Análise do rastreamento pré-natal de diabetes por meio do exame de glicemia: resultados
maternos e neonatais
Analysis of prenatal screening for diabetes through glycemia examinations: maternal and ne-
onatal results
Sonia Maria Oliveira de Barros
1
Valdete da Silva
2
1
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, Brasil
2
Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes); Montes Claros, Minas Gerais, Brasil
Autor para correspondência:
Valdete Silva
Universidade Estadual de Montes Claros - UNIMONTES
Montes Claros - MG
Email: aldex.val@gmail.com
Resumo: Este estudo objetivou correlacionar a frequência da realização de exames de glicemia, os
resultados materno-fetais entre puérperas e identificar os fatores de risco para o desenvolvimento do
diabetes gestacional. Estudo descritivo, transversal e retrospectivo em cartões de pré-natal e
prontuários. As variáveis de estudo foram: peso, idade, histórico pré-natal, obstétrico e de
ascendentes. As variáveis fetais foram: peso, Apgar, intercorrências neonatais e patologias. Os
dados foram tratados através de análise descritiva, estatística, e regressão logística, significância de
5%. Os fatores de risco são: sobrepeso, obesidade prévia, ganho ponderal excessivo, idade >25 e
diabetes II em ascendente. A regressão logística aponta chances de desenvolver diabetes em 7,30
vezes mais naquelas com ascendentes diabéticos e 1,11 vezes mais para cada ano de idade
aumentada. Os resultados valorizaram as características maternas de risco para Diabetes
gestacional. As intercorrências maternas e neonatais tiveram associação com diabetes gestacional.
Descritores: Diabetes gestacional; glicemia; assistência pré-natal.
Abstract: This study aimed to correlate the frequency of blood glucose tests, maternal and fetal out-
comes between mothers and identify risk factors for the development of gestational diabetes. De-
scriptive, cross-sectional and retrospective study on prenatal cards and medical records. The study
variables were: weight, age, prenatal, obstetric and ascending history. Fetal variables were: weight,
Apgar score, neonatal complications and pathologies. Data were treated through descriptive analy-
sis, statistics, and logistic regression, significance of 5%. Risk factors are: overweight, previous
obesity, excessive weight gain, age> 25, and rising diabetes II. Logistic regression points to 7.30
times more likely to develop diabetes in those with diabetic ancestry and 1.11 times more for each
year of increased age. The results valued maternal risk characteristics for gestational diabetes. Ma-
ternal and neonatal complications were associated with gestational diabetes.
Descriptors: Gestational Diabetes; blood glucose; prenatal care.
INTRODUÇÃO
O Diabetes Mellitus Gestacional (DMG), classificado como intolerância aos carboidratos,
em variados graus de intensidade e diagnosticado pela primeira vez durante a gestação,
(1-3)
e
retornando a níveis normais no pós-parto, representa a principal complicação metabólica da
gravidez. É observado em 1 a 14 por cento das gestantes, dependendo da população estudada e do
critério diagnóstico utilizado.
(4)
Parece ser consenso que, durante a gravidez, o DMG está associado
a risco aumentado de resultados perinatais indesejáveis. Esses resultados vão desde efeitos danosos
ao neonato, devido a aumento dos índices glicêmicos, a exemplo da macrossomia fetal, que pode
levar a distorcia de ombro, hipoglicemia e hiperbilirrubinemia, e também resultados maternos,
como hipertensão, abortos e parto prematuro, entre outras intercorrências da gestação, maior
proporção de cesariana e quando associados com fatores de risco maior taxa de prematuridade
(5-7)
e
maior susceptibilidade a desenvolverem pré-eclâmpsia.
(8)
Recém-nascidos grandes para a idade gestacional, filhos de mães que tiveram DMG, correm
um risco aumentado de desenvolver Síndrome Metabólica, Diabetes Mellitus tipo II na vida adulta e
outras doenças crônicas não transmissíveis.
(8-12)
Em relação às mães, aquelas com história de DMG
têm maior incidência de Diabetes Mellitus tipo II, apesar da remissão da Diabetes acontecer com o
nascimento.
(13)
Com isso, o DMG, envolvendo qualquer grau de intolerância à glicose, precisa ser
detectado porque é causa de morbidade para mãe e filho durante e após a gestação.
Diante do exposto, recomenda-se o rastreamento para todas as gestantes por meio de
dosagem de glicemia de jejum ou teste oral de tolerância à glicose (TOTG), de acordo com os
valores de corte estabelecidos. O ponto de corte é o valor glicêmico escolhido que considera o
rastreamento positivo ou não. O exame de glicemia deve ser solicitado na primeira consulta pré-
natal com a finalidade de investigar diabetes prévia tipo I e tipo II.
(4)
A literatura aponta uma diversidade de critérios clínicos para rastreamento do DMG. Os
critérios diagnósticos internacionais, como da American Diabetes Association (ADA), usam os
pontos de corte com níveis de glicemia plasmática igual ou superior a 95mg/dl em jejum,
(14)
. A In-
ternational Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups propuseram valores iguais ou
superiores a 92mg/dl.
(15)
Os critérios orientados por órgãos governamentais brasileiros
(5,16)
são para
níveis de corte ≥85 e ou 90mg/dl de glicose. Um resultado inferior ao ponto de corte estabelecido é
considerado rastreamento negativo.
Porém, fatores de risco identificados nessas mulheres (idade materna acima de 25 anos,
obesidade prévia ou o ganho de peso excessivo na gestação atual, história familiar de diabete em
parentes de primeiro grau, história obstétrica ruim, óbito uterino sem causa aparente, polihidrâmnio,
macrossomia ou malformação fetal, pré-eclâmpsia ou eclampsia, história prévia de intolerância à
glicose e ascendência étnica de alta prevalência de diabetes e ovários policísticos), sugerem que o
teste de rastreamento seja repetido no terceiro trimestre.
(4-5,17)
É importante ressaltar que os fatores
de risco, quando presentes, devem ser considerados, uma vez que as estratégias de rastreio para
DMG em todo o mundo incluem a sua identificação.
(8)
O Ministério da Saúde recomenda o rastreamento para todas as gestantes,
independentemente da presença ou não de fatores de risco.
(5)
Se a primeira consulta acontecer antes
de 20 semanas de gravidez, a medida da glicemia de jejum visará à detecção dos casos de diabetes
pré-gestacional. Outro segmento recomenda, nos casos de risco, que o exame de glicemia pós-
dextrosol deverá ser repetido na trigésima semana de gestação. O procedimento diagnóstico
preconizado é o teste de tolerância com sobrecarga oral de 75 g de glicose (TOTG), se o
rastreamento for positivo.
(5,18-19)
As últimas recomendações internacionais sugerem o rastreamento em duas fases.
(20)
A
primeira fase da estratégia objetiva de identificar mulheres com diabetes na primeira consulta de
pré-natal. A segunda fase da estratégia envolve a realização de um TOTG, com sobrecarga de 75g
de glicose em 2h, entre 24 a 28 semanas em todas as mulheres que tiveram rastreamento negativo
na primeira fase. Sugere também que se o resultado for negativo, mas a glicemia de jejum estiver
entre 5.1 mol/l (92 mg/dl) e 7.0 mol/l (126 mg/dl), deve-se considerar como diabetes gestacional; e
se o resultado for negativo para diabetes e a glicemia de jejum for < 5.1 mol/l (92 mg/dl), deve-se
testar para diabetes gestacional entre 24 e 28 semanas com TOTG com 75g de glicose.
Os variados métodos exibidos para diagnosticar o DMG e a orientação diferenciada somente
para aquelas mulheres que apresentam fatores de risco reconhecidos, podem resultar em diferentes
prevalências como também fator de confusão no rastreamento em DMG. Com isso, considerando a
gravidade do DMG não diagnosticado e diante das opções de rastreamento disponíveis,
formularam-se questões sobre quais são os critérios clínicos utilizados para a realização do
rastreamento pré-natal, frequência de realização de exames de glicemia de jejum, e de glicemia pós-
dextrosol, níveis glicêmicos encontrados, resultados maternos e neonatais e perfil de risco. Para
responder a essas questões, este estudo objetivou correlacionar a frequência da realização de
exames de glicemia, os resultados materno-fetais entre puérperas e identificar os fatores de risco
para o desenvolvimento do diabetes gestacional entre estas.
Métodos
Estudo descritivo, transversal e quantitativo, com dados secundários provenientes de cartões
de pré-natal, prontuários de puérperas e de seus recém-nascidos internados na maternidade do
Hospital Universitário Clemente de Faria, em Montes Claros- MG. A opção de coletar dados de
puérperas ainda hospitalizadas é pela facilidade de acesso ao cartão de pré-natal, o que seria
inviável pós-alta. A amostra de 645 puérperas foi calculada pelo número de partos da instituição,
ano anterior, considerando uma precisão de erro de 0,03 e um intervalo de confiança de 97%.
A coleta de dados foi no período de julho a dezembro de 2009. Os aspectos éticos e legais,
preconizados pela Resolução nº 196 de 1996 do Conselho Nacional de Saúde, em vigor nessa
época, e que trata das diretrizes e normas que regulamentam a realização de pesquisas envolvendo
seres humanos, foram respeitados durante a realização deste estudo. A pesquisa foi precedida da
autorização da Diretoria Clínica do referido Hospital, e foi aprovada pelo Comitê de Ética e
Pesquisa (CEP) Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Parecer nº 1240/09.
As variáveis maternas analisadas do cartão de pré-natal foram: idade, idade gestacional por
ocasião da primeira consulta, antecedente pessoal e familiar de diabetes, exames glicêmicos
realizados, antecedentes obstétricos, intercorrências da gestação atual e ganho ponderal. As
intercorrências do parto e período de hospitalização foram coletadas no prontuário materno. As
variáveis referentes ao neonato foram extraídas de seus prontuários e foram as seguintes: peso e
idade gestacional ao nascer, intercorrências, medicamentos usados, outros tratamentos e unidade de
internação.
Elaborou-se um instrumento de registro de dados a partir das variáveis do estudo. Os dados
foram coletados e registrados manualmente. A seguir, foram armazenados em Excel e transferidos
para o programa Statistical Package for Social Science (SPSS) versão 15.0 para a análise. Os dados
foram tratados por meio de análise descritiva e estatística. Foram aplicados testes Qui-quadrado e t-
Student considerando um nível de significância de 5% e análise de regressão logística. O método de
Regressão Logística utilizado foi o Stepwise Foward que incluiu, no modelo final, as variáveis que
apresentaram significância estatística (p<0,05). As demais variáveis não entraram no modelo.
Resultados
Foram coletados registros de 645 cartões de pré-natal e o mesmo numero de prontuários
maternos e de recém-nascidos. As puérperas tinham em média 25 anos de idade, máxima de 46,
mínima de 13 anos, e cor parda predominante.
A análise ponderal apontou peso adequado no início da gestação em 44,8 % das
puérperas. No final de gestação, 25,2% apresentaram sobrepeso e obesidade, e 15,7 % tiveram
baixo peso. Apresentaram diabetes gestacional 26 puérperas, (4%).
Resultados maternos verificados nos grupos com e sem diabetes, analisados através do teste
Qui-quadrado e t-Student, mostram que houve diferença, estatisticamente significante (p<0,05),
entre os dois grupos para a variável peso e idade, evidenciando predominância de puérperas com
idade maior, e obesidade antes e no final da gestação, entre aquelas que desenvolveram diabetes
gestacional na gestação atual (p-valor igual 0,001) (TAB.1).
Comparando antecedentes obstétricos, intercorrências na gestação atual, história familiar e
pessoal de diabetes ficou evidenciada diferença de significância estatística, p< 0,05 na aplicação do
teste Qui-quadrado quando comparado ao desenvolvimento de diabetes. Houve um número maior
de pacientes com histórico de abortos, obesidade antes e no final da gestação, história familiar e
pessoal de diabetes no grupo com desenvolvimento de DMG (TAB. 1).
Gravidez pregressa de recém-nascido com peso <2500 e ITU na gestação atual também
evidenciaram diferença de significância estatística, (p<0,05). Houve mais gestantes com histórico
de recém-nascido com baixo peso, no grupo com desenvolvimento de diabetes na gestação atual
(TAB. 1).
As intercorrências maternas mais comuns na gestação atual foram infecção do trato urinário
(ITU), 24,7%; pré-eclâmpsia, 9,5%; ameaça de parto prematuro, 1,9%; e oligoidrâmnio, 1,7%.
Outras intercorrências foram: amniorrexe prematura, 5,9%; desproporção céfalo-pélvica, 5%;
distorcia de colo, 1%. Demais intercorrências tiveram frequência abaixo de 1%. Outros resultados
maternos de significância estatística relacionados com o desenvolvimento de DMG foram: ameaça
de parto prematuro, conforme (TAB. 1). A tabela 1 apresenta as variáveis maternas pessoais,
familiares e intercorrências obstétricas e sua relação com o desenvolvimento de DMG ou não.
Tabela 1 - Distribuição das puérperas conforme variáveis pessoais, antecedente familiar,
intercorrências e diabetes na gestação (2009).
Desenvolvimento de diabetes
gestacional na gestação atual
P-
valor
SIM
NÃO
%
n
%
IMC antes da
Gestação atual
Baixo peso
Adequado
-
45
11,6
<0,001
47,4
253
65,4
Sobrepeso
15,8
69
17,8
Obesidade
36,8
20
5,2
IMC no final da
gestação atual
Baixo peso
5,0
94
24,2
<0,001
Adequado
15,0
162
41,8
Sobrepeso
40,0
80
20,6
Obesidade
40,0
52
13,4
Antecedente familiar de
diabetes
Sim
62,5
161
30,6
0,001
Não
37,5
365
69,4
Antecedente pessoal de
diabetes gestacional
Sim
12,5
5
1,0
<0,001
Não
87,5
500
99,0
Antecedentes obstétricos
Abortos
36,0
82
15,4
<0,001
Natimorto
4,0
8
1,5
Morte fetal na 1ª semana
-
8
1,5
Morte fetal após 1ªsemana
4,0
-
-
Pré-eclâmpsia
-
5
0,9
Eclampsia
-
3
0,6
Prematuridade
-
1
0,2
Peso de RN em parto
anteriores
< 2.500 Gramas
83,3
21
38,9
0,081
> 4.000 Gramas
16,7
10
18,5
Desenvolvimento de diabetes
gestacional na gestação atual
P-
valor
SIM
NÃO
%
n
%
Intercorrências na
gestação atual
Pré-eclâmpsia
9,1
25
4,9
0,001
Ameaça de Parto Prematuro
13,6
9
1,8
Infecção Urinária
22,7
141
27,8
Hemorragia
-
2
0,4
Fonte: dados da pesquisa
Os exames de glicemia realizados mostram em seus resultados que 46,0% das puérperas
realizaram um único exame e que a primeira glicemia foi realizada antes da 24ª semana de gestação
em 76,6% das gestantes, enquanto que a realização do TOTG ocorreu em 26% destas, conforme
demonstrado (TAB.2). Também mostra critérios de utilização de dextrosol diferentes, 50 e 75
gramas e omissão de registros da quantidade utilizada em 19,2% das gestantes. Não foram
encontrados registros de realização de glicemia em 39 (6%) dos cartões. Glicemia <85 mg/dl foi
apurada em 67,4% das mulheres, enquanto que entre em 26,4 % foram encontrados índices entre 85
e 109 mg/dl. Índices >110mg/dl estavam presentes em 2% e resultados pós-dextrosol ≥140mg/dl
em 30, (4,7%) das gestantes conforme (TAB.2). A tabela 2 demonstra os dados relacionados à
realização de exames glicêmicos e seus resultados
Tabela 2- Distribuição da população estudada segundo realização de exames e resultados
glicêmicos na gestação (2009).
n
%
01 exame
297
46,0
Exames de
glicemia
02 exames
284
44,0
realizados
Mais de 02 exames
25
3,9
Idade gestacional
Antes da 24ª semana
494
76,6
de realização da 1ª
Entre a 24ª e 28ª semana
43
6,7
glicemia
Após a 28ª semana
40
6,2
< 85 mg/dl
435
67,4
Resultado da
glicemia
em jejum
De 85 a 90 mg/dl
98
15,2
De 91 a 109 mg/dl
72
11,2
≥ de 110 mg/dl
13
2,0
Sem Informação ou ilegível
27
4,2
Glicemia Pós-
dextrosol
C/ 50 gramas de Glicose
16
2,5
C/ 75 gramas de Glicose
28
4,3
Omitida a quantidade de glicose
124
19,2
Não realizado
476
73,8
Resultados da
glicemia
< 140 mg/dl
136
21,1
pós-dextrosol
> ou =140 mg/dl
30
4,7
Não consta
3
0,5
Não realizado
476
73,8
Fonte: dados da pesquisa
Outros resultados deste estudo evidenciaram maior numero de gestantes que realizaram mais
de um exame de glicemia nos grupos com historia familiar de diabetes, histórico pessoal de diabetes
gestacional e entre aquelas que tiveram glicemia maior de 110mg/dl e naquelas que desenvolveram
diabetes na gestação atual, (p- valor < 0,05), demonstrando atenção com grupos de risco.
Somando-se a isto, o exame de glicemia, comparado com o variável peso antes e no final da
gestação ao se aplicar o teste t-Student, verificou que houve significância, (p< 0,05), entre os dois
grupos, glicemia repetida ou não. Para o peso antes da gestação, o p-valor foi de 0,040 e, no final da
gestação, p- valor 0,041 mostrando que pacientes em que a glicemia foi repetida apresentaram peso
antes da gestação, em média, maior do que o grupo que não repetiu, e ganho ponderal no final da
gestação, em média, maior do que o grupo que não repetiu evidenciando valorização dos dados
ponderais na requisição do exame.
Pelos resultados abaixo (TAB.3) obtidos através do teste Qui-quadrado, pode-se observar
que houve diferença, estatisticamente significante (p<0,05), entre os dois grupos de interesse (com
ou sem diabetes) para diversas variáveis. No grupo com desenvolvimento de diabetes na gestação
ficou evidenciado maior quantidade de pacientes com obesidade antes e no final da gestação,
antecedente familiar de diabetes, com antecedentes pessoais de diabetes, história de abortos, com
Peso de RN em partos anteriores menor do que 2500g, antecedente obstétrico com intercorrências e
exames glicêmicos. A tabela 3 apresenta dados de significância estatística em que foram
comparadas. variáveis qualitativas de pacientes que desenvolveram ou não a DMG.
Tabela 3 - Distribuição da população estudada segundo as variáveis qualitativas entre pacientes
com e sem diabetes gestacional na gestação atual (2009)
Desenvolvimento de diabetes
gestacional na gestação atual
p-
valor
SIM
NÃO
n
%
n
%
IMC antes da Gestação
atual
Baixo peso
45
11,6
<0,001
Adequado
9
47,4
253
65,4
Sobrepeso
3
15,8
69
17,8
Obesidade
7
36,8
20
5,2
IMC no final da Gestação
atual
Baixo peso
1
5,0
94
24,2
<0,001
Adequado
3
15,0
162
41,8
Sobrepeso
8
40,0
80
20,6
Obesidade
8
40,0
52
13,4
Antecedente familiar de
diabetes
Sim
15
62,5
161
30,6
<0,001
Não
9
37,5
365
69,4
Antecedente pessoal de
diabetes gestacional
Sim
3
12,5
5
1,0
<0,001
Não
21
87,5
500
99,0
Desenvolvimento de diabetes
gestacional na gestação atual
p-
valor
SIM
NÃO
n
%
n
%
Antecedentes obstétricos
Abortos
9
36,0
82
15,4
<0,001
Natimorto
1
4,0
8
1,5
Morte fetal na 1° semana
8
1,5
Morte fetal após 1 semana
1
4,0
Pré-eclampsia
5
0,9
Eclampsia
3
0,6
Não se aplica/ nenhum
14
56,0
424
79,8
Prematuridade
1
0,2
Peso de RN em parto
anteriores
< 2.500 gramas
5
83,3
21
38,9
<0,081
> 4.000 gramas
1
16,7
10
18,5
Não informado
23
42,6
Intercorrências na
gestação atual
Pré-eclâmpsia
2
9,1
25
4,9
0,001
Ameaça de Parto Prematuro
3
13,6
9
1,8
Infecção Urinária
5
22,7
141
27,8
Outra infecção – citar
2
0,4
Hemorragia
2
0,4
Nenhuma
7
31,8
294
58,0
Outra Citar
5
22,7
34
6,7
Entre a 24ª e 28ª semana
1
4,3
39
7,7
Após a 28ª semana
2
8,7
34
6,7
Resultado da glicemia em
jejum
< 85 mg/dl
9
36,0
393
72,4
<0,001
De 85 a 90 mg/dl
6
24,0
80
14,7
De 91 a 109 mg/dl
5
20,0
63
11,6
Igual/ Maior de 110 mg/dl
5
20,0
7
1,3
A glicemia foi repetida?
Foi realizada inicialmente,
mas não foi repetida
4
26,7
164
62,8
0,005
Desenvolvimento de diabetes
gestacional na gestação atual
p-
valor
SIM
NÃO
n
%
n
%
Foi realizada inicialmente e
foi repetida
11
73,3
97
37,2
Glicemia Pós-dextrosol
Realizada com 50 gramas de
Glicose
1
4,3
15
2,8
<0,001
Realizada com 75 gramas de
Glicose
27
5,1
Realizado mas omitida a
quantidade de glicose
16
69,6
92
17,2
Não realizado
6
26,1
400
74,9
Resultados da glicemia
pós dextrosol
< 140 mg/dl
122
22,8
<0,001
> ou =140 mg/dl
17
70,8
10
1,9
Não consta
1
4,2
2
0,4
Não realizado
6
25,0
400
74,9
Fonte: dados da pesquisa
Para verificar a interferência conjunta das variáveis em relação ao desenvolvimento de
diabetes, foi realizada análise de Regressão Logística. Foram inseridas no modelo inicial as
variáveis que apresentaram nível de significância abaixo de 0,10 nas comparações univariadas. A
interpretação dos coeficientes de regressão logística aponta um aumento de 7,3 vezes mais chances
de desenvolver diabetes naquelas com antecedente familiar de diabetes e aumento de 1,11 vezes a
chance de desenvolver diabetes naquelas com idade acima de 25 anos (TAB.4). A tabela 4
apresenta dados que analisam a chance de desenvolvimento de DMG.
Tabela 4-Distribuição das gestantes conforme idade, antecedente familiar e chances de Diabetes
Gestacional
Variável
Coeficiente
Nível
descritivo (p-
valor)
Odds ratio
(Exp.(coef)
)
Limite
Inferior
Limite Superior
Antecedente
familiar
1,99
0,003
7,30
1,94
27,54
Idade materna
0,10
0,026
1,11
1,01
1,21
Fonte: dados da pesquisa
Resultados neonatais apontam 70,7 % dos recém-nascidos sem intercorrência registrada. O
cálculo considerou os 645 partos entre os quais 11 partos foram de gêmeos e um de trigêmeos
totalizando 657 recém-natos. Os resultados fetais apontam para 76% de recém-nascidos com peso
adequado; 13,6% com peso abaixo de 2.500g; 2,9% acima de 4.000g; 92,9% com Apgar acima de
oito; 68,5% com exame neurológico normal e 90% permaneceram internados em alojamento
conjunto
Entre as intercorrências fetais foram encontrados: hipoglicemia (2,6%), anomalias (1,82%),
hiperbilirrubinemia (1,8%), esforço respiratório (2,1%), infecção (1,5%), prematuridade (1,0%)
fratura de clavícula (0,91%) e 1,7% de morte neonatal, incluindo um natimorto. Outras tiveram
frequência abaixo de 1%.
Os tratamentos mais comuns foram estimulação em 34%, oxigenoterapia em 32%,
reanimação em 6,2%. A análise mostrou, ainda, uso de antibióticos no período hospitalar em 3,7%
dos recém-nascidos, aplicação de surfactante em 1,2% e ventilação mecânica em 1%.
Foi encontrada diferença de significância estatística, p- valor de 0,005, quando aplicado o
teste Qui-quadrado, considerando a idade gestacional da primeira glicemia. Foi apurado mais tempo
do recém-nascido na utilização do bloco obstétrico (recém-nascido retido) e berçário naqueles em
que a mãe fez o primeiro exame de glicemia da 24ª semana de gestação em diante. Não foram
encontradas diferenças de significância estatística entre as variáveis fetais, quando os resultados
foram comparados com a ocorrência de DMG.
Discussão
A análise do perfil ponderal das gestantes apontou sobrepeso, obesidade e baixo peso no
final da gestação. Uma coorte retrospectivo, utilizando registros de prontuário de puérperas,
apontou 17,7% de mulheres que eram clinicamente obesas e a incidência de pré-eclâmpsia, diabetes
gestacional, a indução do trabalho de parto, parto cesáreo e macrossomia fetal foi
significativamente maior entre elas
(21).
O estudo aponta uma necessidade de abordagem
multidisciplinar, cuidados pré-natais e pré-concepcional, além de garantia de disponibilidade de
aporte clínico por ocasião do parto dessas mulheres.
Corroborando, uma revisão sistemática aponta que obesidade e excessivo ganho de peso são
associados ao aumento da morbidade da mãe e do feto, contribuindo inclusive para o aumento de
casos de retenção de peso pós-parto e obesidade em mulheres na idade reprodutiva.
(22)
O estudo
conclui que o índice de massa corporal materno adequado no final da gestação é um fator protetor
para o neonato pequeno para a idade gestacional e a obesidade, fator de risco para o neonato grande
para a idade gestacional (GIG). O autor afirma que o controle do ganho de peso corporal durante a
gestação é tão importante para a saúde materna quanto para o resultado do parto.
Neste estudo, 40% daquelas que desenvolveram DMG estavam obesas e com sobrepeso no
final da gestação.
(22)
Com isso é importante um acompanhamento pré-natal que inclua, em suas
prioridades de assistência, monitoramento de ganho ponderal, além da avaliação pré-concepcional
uma vez que a gravidez aumenta a exposição a fatores que podem levar à obesidade e, com isso
contribuir para a ocorrência de distúrbios metabólicos como o DMG.
Além disso, a história de diabetes em ascendente mostrou resultados que apontam esse perfil
de risco para o DMG em algumas mulheres. Nesse estudo, por intermédio da aplicação de regressão
logística foi apontado esse fator como risco para desenvolvimento de DMG e encontra
concordância na literatura.
(5,10,20)
A análise dos exames de glicemia realizados aponta que foram solicitados em maior
quantidade àquelas com história familiar de diabetes, às que tiveram DMG na gestação atual e para
aquelas com sobrepeso prévio e no final da gestação. Isso demonstra uma atenção maior com
aquelas que apresentaram rastreamento positivo para o DMG e perfis de risco amplamente
divulgados na literatura. Questiona-se como ficaria a assistência para aquelas que tiverem alterações
glicêmicas significativas e não apresentarem esses perfis.
Os exames glicêmicos realizados foram glicemia de jejum, e glicemia 2h pós ingesta de
dextrosol com 50 ou 75g. A análise revela (63,8%), que fizeram a primeira glicemia antes da 24ª
semana de gestação e que não a repetiram. Isso é preocupante, uma vez que a hiperglicemia
identificada no primeiro trimestre denota, quase sempre, doença prévia à gestação.
O DMG é caracteristicamente um distúrbio da segunda metade da gestação, quando a
insulino-resistência é máxima.
(4-5)
Com isso, um segundo exame de glicemia é uma medida de
cautela.
(4)
Os registros apontam para uma segunda glicemia realizada em maior quantidade nas
mulheres com sobrepeso, histórico familiar e pessoal de diabetes e histórico pessoal de DMG. Esse
critério revela uma tendência seletiva de maior monitoramento nas mulheres com perfil de risco
para o DMG. Essas variáveis são confirmadas em estudos, como fatores de risco para o DMG.
(4-
05,15)
Considerar esses fatores de risco é positivo, porém, outras variáveis, como as já descritas e
encontradas neste estudo, devem ser consideradas, além dos exames de rotina.
O estudo revela diversidade na escolha da quantidade de dextrosol no TOTG. Os registros
apontam utilização de 50 e 75g. As orientações atuais recomendam uso de 75g de dextrosol.
(2,5-
6,14,17)
O que se discute na literatura sobre a quantidade de dextrosol e frequência dos exames de
glicemia é que podem levar a aumento da prevalência de DMG, mas, em contrapartida, ao menor
risco associado com o diagnóstico.
(23)
Foi observada a omissão de registro da quantidade de dextrosol utilizada, em alguns cartões
de pré-natal. Essa omissão pode levar a um fator de confusão no acompanhamento, diagnóstico e
tratamento de diabetes, e pode interferir negativamente em resultados e interpretação de estudos e
pesquisas.
As complicações pré-eclâmpsia, ITU e ameaça de parto prematuro na gestação atual tiveram
taxas maiores entre as puérperas que tiveram DMG. O achado materno de pré-eclâmpsia associada
ao DMG encontra concordância em estudo multicêntrico em que os autores mostram resultados que
associam à pré-eclâmpsia com DMG relatando baixas taxas de sua ocorrência entre aquelas que
receberam tratamento na gestação.
(24)
A associação positiva de (ITU) com o DMG nesta investigação tem relevância, uma vez que
é uma complicação que pode agravar tanto o prognóstico materno quanto o prognóstico perinatal.
Um estudo afirma que, embora a gravidez em si não seja responsável por maior incidência de ITU,
as mudanças anatômicas e fisiológicas impostas ao trato urinário pela gravidez predispõem à trans-
formação de mulheres bacteriúria assintomáticas (BA) em gestantes com ITU sintomáticas. A
associação dessa infecção ao DMG resulta em efeitos deletérios à gestação.
(25)
Conclusões
Esta pesquisa mostrou que os fatores de risco para o DMG encontrados concordam com
aqueles apontados pela literatura: sobrepeso e obesidade prévia à gestação, ganho de peso excessivo
durante a gestação levando a sobrepeso e obesidade, histórico pessoal de diabetes gestacional, e
histórico familiar. Idade materna acima de 25 anos, histórico de abortos e peso de recém-nascido
em parto anterior menor do que 2500g tiveram relação com desenvolvimento de diabetes na
gestação atual. Mostra também condutas diferentes na solicitação dos exames de glicemia. Estes
nem sempre estão sendo realizados conforme recomendações dos órgãos oficiais de saúde. Os
resultados apontam para a opção de mais exames realizados naquelas com perfil de risco para o
DMG. Uma proposta de rastreamento universal deve ser considerada, levando-se em conta que o
custo dos tratamentos e de resultados adversos do DMG não diagnosticado ou diagnosticado
tardiamente, pode ser bem maior que custos com exames laboratoriais.
Este estudo permite refletir sobre os perfis de riscos desconhecidos e pouco citados que, por
isso, se presentes, podem influir nos critérios de rastreamento, retardando o diagnóstico e a
abordagem terapêutica da DMG. Protocolo para diabetes gestacional embasado em estudos
científicos atuais somados a rigor profissional no rastreamento de diabetes no pré-natal resultará, se
respeitado, em bons resultados para mãe e feto.
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