REVISTA NORTE MINEIRA DE ENFERMAGEM
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INTRODUÇÃO
A qualidade dos serviços de saúde
é um problema de saúde global(1). Estudo da Pesquisa Anual de Saúde
realizada na Índia demostrou que ampliar o acesso aos serviços de saúde não é
suficiente para alcançar bons resultados, caso não haja assistência com
efetividade, segurança do paciente e atenção centrada nas pessoas(2).
No que concerne a
qualidade na assistência esta apresenta
conceitos flexíveis que podem ser adaptados a cada produto ou serviço conforme
a criatividade, a responsabilidade e o entendimento da função que cada
profissional, instituição ou sistema deve desempenhar(3).
Para o presente estudo, será adotado o conceito de qualidade na assistência do National Quality Forum
(NQF)(4), no qual os cuidados de saúde de alta qualidade referem-se
aos serviços certos, na hora certa e no caminho certo, para atingir o melhor
nível de saúde possível.
Segundo Donabedian, a qualidade da assistência pode ser avaliada por
meio de três dimensões a saber: estrutura, processo e resultado. A estrutura se refere a atributos dos contextos em que ocorre o cuidado
incluindo recursos materiais (tais como instalações, equipamentos), recursos
humanos (tais como o número e a qualificação do pessoal) e de estrutura organizacional
(como organização pessoal, os métodos de avaliação e os métodos de reembolso).
O processo denota o que é realmente feito no cuidado ao indivíduo, bem como as
atividades do profissional relacionadas ao diagnóstico, à recomendação ou à
implementação do tratamento. Por fim, o resultado refere-se aos efeitos dos cuidados sobre o estado
de saúde dos pacientes e populações; melhorias no conhecimento e alterações no
comportamento do indivíduo são incluídos, assim como o seu grau de satisfação(5).
Ressalta-se que na área da
saúde é desenvolvida uma variedade de serviços, não existindo
indicador que resuma a qualidade de todos. Assim, é relevante que seja
repensada a discussão para o nível de qualidade específica de cada um dos
serviços oferecidos(3). Deste modo, considerando que cada profissional tem atribuições
específicas, em determinado serviço de saúde, direcionadas a grupos
populacionais distintos, evidencia-se a necessidade de avaliação destes itens,
possibilitando visualizar o cumprimento das suas ações; destaca-se que a
dimensão relacionada a este aspecto é a do processo(5).
Nesse contexto, salienta-se o
modelo lógico que se constitui em ferramenta relevante para a construção de
indicadores.
É usado para descrever o funcionamento de programas sendo incluídos: os recursos, as ações, os produtos e os resultados; as
relações entre si; e as influências das variáveis relevantes no contexto().
O processo de formulação do modelo lógico deverá contribuir para a
identificação de indicadores() que são
utilizados para a mensuração da qualidade em
saúde. No Brasil se destaca a atenção primária como porta de entrada dos serviços de saúde bem como
espaço privilegiado para a assistência de enfermagem considerando o
protagonismo do enfermeiro; no entanto, não são descritos indicadores capazes
de mensurar suas atividades. A American Nurses
Association (ANA) tem desenvolvido indicadores sensitivos à enfermagem,
porém, em âmbito hospitalar(7).
Além disso, algumas organizações internacionais relacionadas a saúde têm
proposto indicadores de qualidade em saúde no nível primário(8,9) bem como no
Brasil(10), porém não se relacionam a assistência de enfermagem ao
idoso. Assim este estudo se torna relevante na medida que proporcionará
refletir acerca da atenção em saúde realizada pelo enfermeiro, dispensada à
população idosa, que se constitui em demanda crescente nos serviços de saúde
primários.
Assim,
este estudo objetivou desenvolver um modelo lógico
para construção de indicadores da qualidade da assistência de enfermagem ao
idoso no contexto da atenção primária à saúde.
MÉTODOS
Trata-se de pesquisa metodológica
que na área da enfermagem refere-se a técnicas e métodos para implementar
projetos e documentar informações, incluindo métodos para entrevistas, coleta
de dados e inferências[1]. Neste tipo de pesquisa utiliza-se diversas técnicas sendo neste
estudo realizada a revisão exploratória de documentos e a validação documental
adaptando-se as três etapas estabelecidas pela Nota Técnica do Instituto de
Pesquisa Econômica e Aplicada (IPEA) na elaboração de modelo lógico para
programas(), Figura 1.
Figura 1. Etapas do Instituto de Pesquisa Econômica e Aplicada (IPEA) na
elaboração de modelo lógico para programas().
Na etapa um deste estudo, a coleta
das informações em relação ao objeto de interesse, ou seja, as atribuições do
enfermeiro, foi realizada por um membro da equipe de trabalho (enfermeira com grau de mestrado) nos documentos que regem a atenção primária no país e/ou relacionados
à atenção à saúde ao idoso, produzidos pelo Departamento de Atenção Básica do
Ministério da Saúde (biblioteca oficial do site e material enviado em fase de publicação pela Coordenação de Saúde da Pessoa Idosa – COSAPI), Secretaria de Estado de Saúde Minas Gerais (biblioteca do site)
e legislação nacional relacionada ao idoso na atenção primária (portal da
legislação do Governo Federal e legislação básica do Sistema Único de Saúde -
portal da saúde). A busca dos referidos documentos foi realizada entre abril a
agosto de 2015, sendo incluídas todas as publicações disponíveis, independente
da data do documento.
A estratégia de busca
considerou como critérios de inclusão: documentos produzidos no Departamento de
Atenção Básica do Ministério da Saúde (biblioteca oficial do site e material
enviado em fase de publicação pela Coordenação de Saúde da Pessoa Idosa –
COSAPI), Secretaria de Estado de Saúde Minas Gerais (biblioteca do site) e
legislação nacional (portal da legislação do Governo Federal e legislação
básica do Sistema Único de Saúde – portal da saúde); documentos relacionados ao
idoso e/ou atenção primária e/ou atenção de enfermagem em saúde. O critério de incluir apenas documentos normativos relaciona-se
ao fato de que no país, as ações em saúde no contexto primário são direcionadas
pelos órgãos públicos a nível federal, estadual e municipal.
Na biblioteca oficial do site do
DAB/MS, foram consultadas 265 publicações nas seções políticas (N=4); cadernos
(N=32); livros (N=32); cartilhas, guias e manuais (N=67); legislações da
atenção básica em doenças crônicas (N=11) e SUS atenção básica (N=7), melhor em
casa (N=89), Programa Nacional de Melhoria do
Acesso e da Qualidade (N=12) e alimentação e nutrição (N=11); destaca-se
que uma publicação se repetiu em duas seções, sendo selecionadas 31. Foi
consultada também a seção de legislação, políticas e portarias nacionais de
saúde e direitos dos idosos indicados pelo Portal do Sistema de Indicadores de
Saúde e Acompanhamento de Políticas do Idoso (SISAP-Idoso) do Ministério da
Saúde, totalizando 24 disponíveis sendo selecionadas seis, no entanto dessas,
cinco já haviam sido incluídas em outros portais de busca e uma não contemplava o tema de estudo; no portal da
legislação do governo federal, foi usado ‘idoso’ nos termos de busca e assunto,
totalizando 44 documentos disponíveis sendo selecionado um documento.
No portal da saúde, foram
encontrados 10 documentos na legislação básica do SUS sendo selecionado um. O material enviado via e-mail pela COSAPI, em fase de
publicação, refere-se ao Manual para a utilização da Caderneta de Saúde da
Pessoa Idosa, considerando que a versão disponível em formato eletrônico não
estava atualizada. Na biblioteca virtual da Secretaria de Estado de Saúde
de Minas Gerais foram analisadas as 12 linhas-guia disponíveis no site sendo
incluídas neste estudo seis publicações. Foram excluídos os documentos que não
estavam relacionados à atenção primária, idoso e/ou
atribuições do enfermeiro direcionadas a atenção a este grupo populacional,
Figura 2.
Assim, foi realizada
a leitura de 40 documentos selecionados sendo extraídas as seguintes
informações: recursos (estruturais), ações do enfermeiro (processo) e
resultados(). Não foi
possível realizar as entrevistas com as equipes do Ministério da Saúde e Secretaria de Estado de Saúde Minas Gerais para obter
informações sobre os materiais consultados, devido impossibilidade dos órgãos
em participar deste tipo de pesquisa. Por fim, as
informações coletadas nos documentos foram sistematizadas conforme os recursos
(estruturais), ações do enfermeiro (processo) e resultados.
Figura 2. Diagrama do processo de inclusão e exclusão dos documentos.
Na etapa dois desta pesquisa não foi
realizado o passo relacionado a explicação
do problema, Figura 1, por se tratar de aspecto específico para programas na
qual são descritos os objetivos, o público-alvo e os beneficiários. As informações
obtidas na etapa um foram organizadas na representação do modelo lógico para a
estruturação(). A
representação esquemática do modelo lógico desta pesquisa considerou as dimensões para avaliação da qualidade da assistência em saúde de
Donabedian (estrutura, processo e resultado)(5) sendo o objeto deste
estudo o processo;
posteriormente foram inseridos os fatores de
contexto.
Por fim, na etapa três foi
realizada a validação do modelo com a checagem e análises dos componentes
inseridos. O termo validação utilizado pelo IPEA refere-se ao processo de
visualização do modelo lógico seguida de reflexão acerca das lacunas e
inconsistências() entre os membros da
equipe (uma enfermeira com grau de mestrado
e dois pesquisadores doutores, uma em enfermagem e o outro na saúde
coletiva com foco na qualidade dos serviços de saúde). Foram estabelecidas dimensões e subdimensões para classificação
das atribuições do enfermeiro. As dimensões foram baseadas no processo de
trabalho do enfermeiro, sendo administrar,
assistir, ensinar, pesquisar e participar politicamente(11). Cada
uma das possíveis dimensões foram subdivididas em subdimensões, conforme a
proposta do Projeto Desenvolvimento de Metodologia de Avaliação do Desempenho
do Sistema de Saúde Brasileiro (PROADESS) (efetividade, acesso, eficiência,
respeito aos direitos das pessoas, aceitabilidade, continuidade, adequação,
segurança)(12).
O
modelo foi apresentado aos demais membros da equipe sendo dois pesquisadores com nível de doutorado, uma na área da enfermagem e um da saúde
coletiva,
para avaliação da adequação dos componentes(). O modelo lógico foi elaborado e reelaborado após análises e discussões pela
equipe.
RESULTADOS E
DISCUSSÃO
Foram selecionados para análise 40
documentos(13). A seleção destes documentos seguiu o critério de estarem
relacionadas à atenção primária, idoso e/ou atribuições do enfermeiro na
atenção a este grupo populacional.
Assim, o modelo
lógico para construção de indicadores da atenção ao idoso no contexto
primário com foco nas atribuições do enfermeiro estratificadas conforme suas
respectivas dimensões e subdimensões encontra-se na Figura 3.
Figura 3. Modelo lógico para construção de
indicadores de processo da atenção ao idoso no contexto primário baseado nas
publicações do Ministério da Saúde e Secretaria do Estado de Saúde de Minas
Gerais com foco nas atribuições do enfermeiro. Fonte: Elaboração própria.
Neste
esquema entende-se que a qualidade da assistência é permeada por atributos dos
contextos em que ocorre o cuidado incluindo a estrutura, o processo e os
resultados conforme o referencial de Donabedian(5). A abordagem deste modelo em três componentes justifica-se dada sua
relevância para a avaliação da qualidade; sabe-se que a boa estrutura aumenta a
probabilidade de bom processo, e este, por sua vez, aumenta a probabilidade de
bom resultado. Sugere-se que a relação entre estes três componentes seja estabelecida,
antes de qualquer um deles ser utilizado para avaliar a qualidade; deve-se
conhecer a ligação entre estrutura, processo e resultado, antes da avaliação da
qualidade ser realizada(5).
Neste
modelo, no que concerne ao processo, objeto deste estudo, o enfermeiro
apresenta atribuições específicas inerentes a sua profissão e outras que devem
realizadas por ele e/ou outros profissionais da
equipe de saúde. Estas atribuições podem ser gerenciais ou assistenciais com
foco nas subdimensões de desempenho dos serviços de atenção primária, Figura 3. Desta representação podem emergir indicadores de qualidade da
assistência visando a melhoria dos resultados da atenção em saúde direcionada
aos idosos.
Nesta concepção, entende-se que para instituir um processo de
avaliação, é fundamental refletir acerca do modelo teórico que irá subsidiar a
construção dos indicadores, responsáveis por mensurar determinado aspecto. No
campo da enfermagem os indicadores específicos podem identificar o processo de
atendimento, o qual por sua vez, influencia nos resultados da assistência(14).
Estes indicadores podem ser aplicados para fins de melhoria da qualidade(15).
Dentro do item de interesse
(processo), considerando o fato das atribuições obtidas nos documentos
descreverem a prática do enfermeiro no serviço de saúde, as duas dimensões
possíveis nesta pesquisa foram administrar/gerenciar e assistir/cuidar, que têm
sido as únicas duas dimensões referidas em pesquisas na atenção primária que
caracterizam o seu trabalho(16,17). Nessa concepção administrar
refere-se a gerenciar os agentes do cuidado e os recursos que são empregados
incluindo o planejamento, a tomada de decisão, a supervisão e a auditoria, e;
assistir relaciona-se a assistência ou cuidar direcionado aos indivíduos, famílias,
grupos sociais, comunidades e coletividades, utilizando a sistematização da
assistência, os procedimentos e as técnicas de enfermagem(11).
Acerca da dimensão
assistir/cuidar, tem-se a discussão da prática de enfermagem na literatura científica
como investigação no Rio de Janeiro a qual observou que as práticas de cuidado
dos enfermeiros na atenção primária estão voltadas para a dimensão técnica e
para os aspectos biológicos. O cuidado apresenta-se pouco fortalecido podendo
comprometer a atenção integral à saúde do usuário. Já pesquisa de revisão
internacional identificou que os profissionais de enfermagem trabalhavam
predominantemente com populações definidas por uma doença com protocolos
estruturados para cuidados curativos e reabilitativos(18).
Pesquisa realizada na Itália
observou a necessidade de fortalecimento do papel dos enfermeiros na atenção
primária sugerindo maneiras de superar o tradicional médico centrado modelo
assistencial. Evidenciou-se a necessidade de estabelecer um currículo de estudo
específico para enfermeiros que pretendem trabalhar neste espaço, a
reorganização das unidades de atenção básica e equipe multidisciplinar, e
fortalecimento do envolvimento de enfermeiros e médicos no planejamento da prestação
de cuidados primários(19). Deste modo, evidencia-se que a dimensão
assistir tem sido focada em ações técnicas aquém do processo de cuidar em
enfermagem.
Salienta-se que a prática
profissional pode estar relacionada ao processo de formação do enfermeiro.
Pesquisa documental evidenciou que o ensino da enfermagem
necessita estar alinhado às políticas públicas vigentes além de ser coerente
com o modelo de atenção à saúde proposto. Assim, é fundamental que a formação
profissional seja condizente com as atuais demandas do mercado de trabalho(20).
Em estudo de revisão
integrativa observou-se que as ações da enfermagem no Brasil não contemplam
plenamente a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa e Política Nacional de
Atenção Básica. As ações
direcionadas ao idoso desenvolvidas pela enfermagem, na Estratégia Saúde da
Família (ESF), foram: realizar procedimentos técnicos; consulta de enfermagem;
atender preferencialmente o idoso; acompanhar o idoso e sua situação de saúde;
visita domiciliar; grupos de educação em saúde; atividades para socialização;
identificar necessidade do idoso; orientar; e tratar afetivamente(21).
Este fato remete a necessidade de reflexão acerca da assistência realizada pelo
enfermeiro ao idoso.
Inquérito realizado no Rio de
Janeiro identificou a complexidade da prática do enfermeiro,
do cuidado e do fazer. Percebeu-se que os profissionais apresentam dificuldade
em definir a presença do cuidado de enfermagem nas práticas que realizam na
atenção primária. Este fato evidencia a necessidade de reflexão acerca do tema
e o papel do enfermeiro(22). Acredita-se que a
prática profissional pode influenciar no resultado da atenção direcionado à
população indicando como tem sido a qualidade da assistência em
enfermagem.
Na
dimensão administrar/gerenciar tem-se que coordenar o serviço de saúde apresenta diversas exigências e
demandas que sobrecarregam o trabalho, e necessitam de muito tempo da atenção
diária do enfermeiro. Em contrapartida, na função de coordenação
eles podem implementar práticas dialógicas e ampliadas de produção de saúde que
afaste as práticas hegemônicas e tradicionais de realização do trabalho(23).
No cotidiano do trabalho
na ESF, o enfermeiro
sente-se despreparado e sobrecarregado em
suas funções e
tem dificuldade em
articular a função assistencial com as demandas
técnico-administrativas da unidade(24).
Salienta-se que estas duas
dimensões do trabalho devem atender à subdimensões de qualidade. Com base no
PROADESS(12) o modelo lógico deste estudo, Figura 3, destaca oito
dimensões aplicáveis à atenção primária e que avaliam o desempenho dos serviços
de saúde no país, portanto, mais adequadas aos indicadores propostos nesta
temática. A efetividade é o grau
em que a assistência, os serviços e as ações atingem os resultados esperados. O
acesso refere-se à capacidade de
prover o cuidado e os serviços necessários, no momento certo e no lugar
adequado. A eficiência trata da
relação entre o produto da intervenção de saúde e os recursos utilizados. O respeito aos direitos das pessoas relaciona-se
a capacidade de assegurar que os serviços respeitem o indivíduo e a
comunidade, e estejam orientados às pessoas. A aceitabilidade refere-se ao grau em que os serviços de saúde
ofertados estão de acordo com os valores e as expectativas dos usuários e da
população. A continuidade diz respeito
a capacidade de prestar serviços de forma ininterrupta e coordenada
entre diferentes níveis de atenção. A
adequação relaciona-se ao grau em que os cuidados prestados às pessoas
estão baseados no conhecimento técnico-científico existente. A segurança trata da capacidade de
identificar, evitar ou minimizar os potenciais riscos das intervenções em saúde
e ambientais(12).
Nesse
contexto, o modelo proposto identifica as dimensões do trabalho do enfermeiro,
estratificada por subdimensões de qualidade, que devem estar presentes nas suas
atividades e evidencia ainda as fragilidades deste trabalho discutidas na
literatura científica. A partir daí o enfermeiro pode identificar nas ações que
desenvolve quais atributos seu trabalho deve atender, dada as definições de
cada item, considerando que as diretrizes do trabalho são preconizadas a nível
nacional. Deve-se ter em vista a finalidade do trabalho de enfermagem sendo
relevante direcioná-lo com vistas aos resultados para o usuário, no caso, o
idoso, Figura 3.
O modelo lógico proposto nesta pesquisa pode subsidiar a avaliação
do que os enfermeiros fazem, como fazem e o possível impacto sobre os usuários(15) baseado nas publicações do Ministério
da Saúde e a nível estadual (Secretaria do Estado de Saúde de Minas Gerais) e
municipal, considerando as especificidades territoriais no país.
Assim,
este estudo relaciona-se às demandas atuais visando contribuir sobre a reflexão
no campo da qualidade da assistência em enfermagem, podendo contribuir ainda
para ampliar o conhecimento na saúde coletiva; a delimitação dos componentes do
modelo pode orientar o planejamento em saúde e organização dos serviços, dada a
representação dos aspectos que permeiam a qualidade da assistência de
enfermagem ao idoso na atenção primária. Em um campo multidisciplinar,
reconhece-se o protagonismo do enfermeiro que frequentemente assume o papel de coordenador da unidade(23,24), sendo mister a integração das suas
ações com os demais profissionais da ESF.
No entanto, é relevante destacar algumas
lacunas concernentes à dimensão de estrutura do modelo, que não estão
contempladas nos documentos selecionados, como o subdimensionamento da
enfermagem na atenção primária no tópico relacionado aos recursos humanos.
Segundo a Resolução nº 527/2016 do Conselho
Federal de Enfermagem (COFEn) o quantitativo de enfermeiro necessário considerando-se as intervenções
de cuidado direto e indireto seria sete(25). Além disso, a
literatura cientifica tem destacado a sobrecarga de trabalho do enfermeiro na
atenção primária(24). Assim, acredita-se que estes fatores
possam interferir na atuação do trabalho sugerindo que o enfermeiro atue nas
dimensões (administrar/gerenciar ou assistir/cuidar) que apresentam maior
demanda no espaço que atua.
As limitações deste estudo relacionam-se a validade externa,
considerando que o modelo foi construído com base em publicações nacionais e
estadual, sendo orientado pelos princípios da atenção primária no Brasil.
Portanto, sua aplicabilidade restringe-se ao contexto do trabalho do enfermeiro
na atenção primária, pois suas ações são normatizadas pelo Ministério da Saúde
que deve garantir fontes de recursos federais para compor o financiamento neste
espaço. Destaca-se que este modelo pode ainda ser adaptado às realidades
locais, dada a diversidade regional do país; sugere-se neste sentido, que a
adaptação seja sempre pautada em publicações que direcionam os serviços de saúde,
em especial a atuação do enfermeiro, em determinada região.
Outra limitação refere a
impossibilidade de realização de entrevistas com integrantes da equipe
gerencial (federal e estadual) na etapa um deste estudo, a qual poderia
contribuir para melhoria da construção do modelo por meio da coleta e análise
de informações conjuntas.
CONCLUSÃO
O modelo lógico para
construção apresenta-se com foco nas atribuições do enfermeiro estratificadas
conforme suas respectivas dimensões e subdimensões. Trata-se de uma ferramenta capaz de sistematizar a qualidade da
assistência visando contribuir com a maximização da reflexão acerca da atenção
em saúde oferecida considerando que as organizações relacionadas à saúde
indicam atribuições a serem executadas.
A partir do modelo lógico desenvolvido, podem ser propostos
indicadores visando identificar como tem sido a atenção de enfermagem
dispensada ao idoso. Assim, será possível mensurar de forma objetiva o que o
enfermeiro tem realizado na atenção ao idoso e a sua concordância com que tem
sido preconizado pelas organizações que planejam a atenção, a saber, o
Ministério da Saúde, órgãos estaduais e municipais.
Deste modo, pode-se avaliar a qualidade da assistência em
enfermagem com vistas ao aprimoramento do trabalho do enfermeiro direcionado a
população idosa no contexto primário.
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