REVISTA NORTE MINEIRA DE ENFERMAGEM
|
|
|
INTRODUÇÃO
O tratamento endodôntico compreende o esvaziamento do conteúdo do
sistema de canais radiculares, seguido da modelagem e posterior obturação dos
canais com material inerte e biocompatível, com o objetivo principal de tratar
ou prevenir o desenvolvimento de lesões perirradiculares(1,2). Desta
forma, o sucesso do tratamento endodôntico caracteriza-se pela ausência de
doença perirradicular e de sinais e sintomas após certo período de proservação(1,3,4).
Os fatores microbianos são considerados a causa primária do insucesso do
tratamento endodôntico, no entanto, o mesmo também pode ser causado pela
ocorrência de acidentes e complicações durante os procedimentos clínicos ou por
falta de domínio técnico do profissional(3,4,5).
O sucesso do tratamento endodôntico é compreendido pela remissão
dos sinais e sintomas clínicos de dor e abcesso, além da ausência, redução ou
desaparecimento completo da lesão periapical no dente tratado(5,6). Está intimamente relacionado à atenção
prestada a cada uma das fases que o constituem, desde a anamnese e o exame
clínico inicial, em que se dará o diagnóstico, até o controle clínico e
radiográfico longitudinal. Entretanto, uma atenção especial deve ser dada à
fase de obturação tridimensional hermética do sistema de canais radiculares.
Essa obturação impede a entrada de fluidos teciduais no canal, além do tráfego
de saída de microrganismos e seus produtos para os tecidos perirradiculares(1,2).
Tradicionalmente, assumiu-se que uma obturação de boa qualidade
técnica proporciona um selo eficaz do canal radicular obturado, o que é
fundamental para o sucesso, enquanto uma obturação de má qualidade resultará em
falha(5,6). Estudos epidemiológicos recentes investigaram a
importância de um selamento coronário ideal e sugeriram que a qualidade da
restauração coronária pode exercer influência sobre o resultado do tratamento
endodôntico(8-11). Um estudo clássico da literatura evidenciou que a
qualidade técnica da restauração coronal foi significativamente mais importante
que a qualidade técnica do tratamento endodôntico para a saúde periapical(1).
No entanto, não há um consenso acerca do impacto da restauração coronária na
taxa de sucesso do tratamento endodôntico(1,8-13).
Este estudo teve como objetivo avaliar dentes tratados
endodonticamente através do exame clínico e de radiografias periapicais,
correlacionando os sinais e/ou sintomas encontrados à qualidade da restauração
coronária e o tratamento endodôntico ao aspecto da região periapical, em
pacientes atendidos numa clínica-escola de curso de graduação em Odontologia.
MÉTODO
Este estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa sob parecer n° 3.035.454. Trata-se de um estudo transversal de caráter
quantitativo e observacional que compreendeu uma amostra de 143 dentes tratados
endodonticamente, de pacientes adultos atendidos nas clínicas odontológicas de
curso de graduação em Odontologia. Os pacientes concordaram com a participação
no estudo após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.
Para inclusão no estudo o paciente deveria ter pelo menos um dente
tratado endodonticamente e que permitisse a avaliação clínica e realização de
exame radiográfico periapical do(s) dentes(s) tratado(s). As avaliações foram
realizadas por dois endodontistas experientes, através de consenso. Os dentes
avaliados foram agrupados de acordo com as qualidades radiográficas do
preenchimento radicular e restauração coronária. Os critérios empregados na
avaliação foram(11):
Tratamento
Endodôntico - Adequado: todos os canais obturados, com preenchimento homogêneo, boa
condensação e sem vazios visíveis, obturação entre 2 milímetros aquém e 1
milímetro além do ápice radiográfico. Inadequado: canais não
preenchidos, preenchimento não homogêneo, mal condensado ou com vazios
visíveis, obturação terminando mais de 2 milímetros aquém do ápice radiográfico
ou em mais de 1 milímetro além do ápice radiográfico.
Restauração
Coronária - Adequado: restauração permanente que apareça intacta radiograficamente. Inadequada:
ausência de restauração ou restauração permanente com detectáveis sinais
radiográficos de saliências, margens abertas, cárie recorrente ou cárie na
restauração coronária provisória.
Status
periapical - Sucesso: espaço do ligamento periodontal apresentando largura normal e
aparência normal do osso circunvizinho. Completa reparação periapical. Insucesso:
área radiolúcida perirradicular.
Além dos aspectos citados acima, foi realizada uma avaliação
clínica dos dentes tratados endodonticamente. Foram observadas presença ou
ausência de sinais como tumefação e fístula, através da inspeção clínica e/ou
sintomas como dor provocada ou espontânea, através dos testes de percussão e
palpação.
Avaliação
Clínica - Adequado: ausência de sinais e sintomas. Inadequado: presença de
sinais ou sintomas.
Os dados foram tabulados e para todas as variáveis foi determinada
distribuição de frequência absoluta e relativa. Para a comparação da
prevalência da qualidade do tratamento endodôntico em razão da adequação das
restaurações coronárias e status periapical foi aplicado o teste
estatístico quiquadrado. Os testes foram realizados por meio do software
GraphPad Prism 6.0 (GraphPad Software, San Diego, Califórnia, EUA), adotando-se
um nível de significância de 5%.
RESULTADOS
Dos 143 dentes avaliados, aqueles que apresentaram tratamento
endodôntico adequado obtiveram maior condição de sucesso periapical, sendo que
de 71 dentes com tratamento endodôntico adequado, 63 apresentaram região
periapical com aspecto normal, indicando sucesso, enquanto que dos 72 dentes
com deficiente tratamento endodôntico, apenas 19 dentes apresentaram sucesso. A
diferença entre os dois grupos foi estatisticamente significativa
(p<0.0001).
Os dentes que apresentaram adequado tratamento restaurador foram
71, sendo que destes 51 apresentaram sucesso. O grupo com tratamento
restaurador inadequado obteve 72 dentes resultando em 31 dentes correlacionados
com o sucesso (Tabela 1). A diferença entre os dois grupos foi significativa
(p<0.0009). Quanto à avaliação clínica, 125 dentes apresentaram-se
adequados, sendo que destes, 80 apresentaram sucesso. A diferença entre os
grupos foi expressiva (p<0.0001) (Tabela 2).
Tabela 1: Condição periapical dos dentes de acordo com as
condições do tratamento restaurador.
|
Tratamento restaurador |
Sucesso |
Insucesso |
Total |
|
Adequado |
51 |
20 |
71 |
|
Inadequado |
31 |
41 |
72 |
|
Total |
82 |
61 |
143 |
Tabela 2: Condição periapical dos dentes de acordo com a avaliação
clínica.
|
Avaliação clínica |
Sucesso |
Insucesso |
Total |
|
Adequado |
80 |
45 |
125 |
|
Inadequado |
2 |
16 |
18 |
|
Total |
82 |
61 |
143 |
Quando confrontados o tratamento endodôntico e a avaliação clínica
adequados, houve um total de 68 dentes, e no caso de tratamento endodôntico
adequado e avaliação clínica inadequada o resultado foi 3 dentes, totalizando
71 dentes (Tabela 3). A comparação entre os grupos mostrou diferenças
estatisticamente significativas (p=0.0184).
Tabela 3: Relação da qualidade do tratamento
endodôntico com a avaliação clínica.
|
Tratamento endodôntico |
Avaliação Clínica |
|
|
|
Adequada |
Inadequada |
Total |
|
|
Adequado |
68 |
3 |
71 |
|
Inadequado |
59 |
13 |
72 |
|
Total |
127 |
16 |
143 |
A associação entre tratamento restaurador e avaliação clínica
adequados reuniu 66 dentes, quando associados tratamento restaurador adequado e
avaliação clínica inadequada o resultado foi de 5 dentes (Tabela 4). A análise
estatística não mostrou diferenças entre os grupos (p=0.0831).
Tabela 4: Relação da qualidade do tratamento
restaurador com a avaliação clínica.
|
Tratamento restaurador |
Avaliação Clínica |
|
|
|
Adequada |
Inadequada |
Total |
|
|
Adequado |
66 |
5 |
71 |
|
Inadequado |
59 |
13 |
72 |
|
Total |
125 |
18 |
143 |
Quando os grupos com tratamento endodôntico e restaurador
adequados foram combinados, a taxa de sucesso foi de 97,5%. Quando os grupos
com tratamento endodôntico adequado e tratamento restaurador inadequado foram
combinados, a taxa de sucesso foi de 77,42%. Os dentes com tratamento
endodôntico inadequados combinados com os dentes com tratamento restaurador
adequados, resultaram em uma taxa de sucesso de 38,71%, enquanto a combinação
de tratamento endodôntico e restaurador inadequados resultou em uma taxa de
sucesso de 17,07% (Tabela 5). A diferença entre a taxa de sucesso com
tratamento endodôntico adequado e inadequado foi estatisticamente significativa
(p=0.0004), independentemente da qualidade da restauração coronária.
Tabela 5: Relação da qualidade do tratamento
endodôntico com a qualidade do tratamento restaurador.
|
Tratamento endodôntico |
Tratamento restaurador |
Número de dentes |
Sucesso |
% |
|
Adequado |
Adequado |
40 |
39 |
97,5 |
|
Adequado |
Inadequado |
31 |
24 |
77,42 |
|
Inadequado |
Adequado |
31 |
12 |
38,71 |
|
Inadequado |
Inadequado |
41 |
7 |
17,07 |
DISCUSSÃO
Alguns trabalhos foram desenvolvidos nas
últimas décadas através de avaliação radiográfica em estudantes de odontologia
com intuito de verificar a qualidade do tratamento endodôntico, observando a
qualidade de dentes tratados, bem como sucesso ou insucesso do tratamento(1-3,5,7).
O presente estudo teve por objetivo avaliar radiograficamente a qualidade das
obturações endodônticas realizadas em uma clínica-escola e correlacionar com a
adequação da restauração coronária e com achados clínicos e radiográficos de
lesões periapicais.
Para avaliação do sucesso ou insucesso do
tratamento endodôntico, são empregados métodos clínicos e radiográficos, em que
o insucesso é identificado por um aumento da espessura do ligamento
periodontal; ausência do reparo ósseo no interior da lesão ou aumento do
tamanho da rarefação; ausência da formação de uma nova lâmina dura;
aparecimento de rarefações ósseas em áreas onde previamente não existiam;
espaços não obturados visíveis no canal, apicalmente ou lateralmente associados
a lesões perirradiculares; e reabsorções ativas associadas a outros sinais
radiográficos(1-3). No presente estudo, foram associados dados
clínicos aos achados radiográficos.
Estudos transversais como esse, possuem
certa limitação quanto à análise dos dados, pois esses estão restritos às
informações disponíveis. Não foi possível ter acesso quanto ao tempo exato
decorrido desde o tratamento endodôntico dos dentes, tão pouco das condições
pré-existentes antes do tratamento. Portanto, algumas lesões periapicais identificadas
nos exames radiográficos podem denotar, na verdade, um processo de regeneração,
devido a tratamentos recentes(12). Entretanto, vale ressaltar que
interpretações errôneas e diagnósticos equivocados em estudos transversais são
igualmente distribuídos, de modo que os resultados ainda permaneçam
significativos(13).
Na literatura existe uma associação
consistente entre um correto preenchimento do canal radicular e o sucesso do
tratamento endodôntico, ou seja, ausência de radiolucência periapical (12,13).
O que corrobora com os resultados do presente estudo. Nos dentes diagnosticados
com tratamento endodôntico inadequado, a taxa de sucesso diminuiu independente
da qualidade da restauração coronária. Desta maneira, se o sistema de canais
radiculares não foi adequadamente obturado, a qualidade da restauração
coronária terá pouca influência no sucesso do tratamento endodôntico. Este
resultado está de acordo com estudos realizados anteriormente(11,13-16).
Entretanto, está em discordância com os resultados encontrados em um estudo
prévio(17), em que os autores concluíram que a qualidade da
restauração coronária é significativamente mais importante do que a qualidade
da obturação do sistema de canais radiculares, para garantir a saúde
periapical.
De acordo com o presente estudo, ambos
procedimentos exercem uma função importante para o sucesso do tratamento.
Quando combinamos tratamento endodôntico e restauração coronária adequados, a
taxa de sucesso foi de 97,5%. Ao mesmo tempo que, a combinação de tratamento
endodôntico e restaurador inadequados, resultou em uma taxa de sucesso de
17,07%. A diferença foi substancial.
No presente estudo, a qualidade do
tratamento endodôntico foi o fator mais importante para a saúde dos tecidos
periapicais. Contudo, se o tratamento endodôntico for bem executado, uma
adequada restauração coronária irá aumentar o índice de sucesso. No entanto,
quando a obturação dos canais radiculares não for satisfatória, a qualidade da
restauração coronária não terá grande impacto sobre o índice de sucesso. Desta
maneira, se o tratamento endodôntico não foi realizado de forma adequada, a
restauração coronária não garante o sucesso periapical (12,13).
Quanto à eficácia na ausência de sinais e sintomas, não houve diferença entre a
qualidade do tratamento endodôntico e restaurador, obtendo exatamente os mesmos
resultados.
Apesar das limitações do presente estudo,
ressalta-se a importância de se avaliar um serviço de saúde que está sendo
ofertado à população na área de abrangência dessa clínica escola (18),
além do benefício do desenvolvimento da pesquisa científica no âmbito da
graduação, tanto por estimular os acadêmicos nessa área, quanto para
maximizarem seus resultados na prática clínica(19). Sugere-se que
mais estudos sejam conduzidos para incrementar os dados epidemiológicos
pré-existentes na área da Endodontia e da Odontologia.
CONCLUSÕES
Através dos resultados deste estudo,
pode-se concluir que, tanto a qualidade do tratamento endodôntico quanto da
restauração coronária influenciou no sucesso do tratamento. Conclui-se também
que a qualidade do tratamento endodôntico foi significativamente mais importante
que a qualidade da restauração coronária para a saúde periapical.
AGRADECIMENTOS
Este estudo foi financiado em parte pelo
BIC – Bolsa de Iniciação Científica institucional 9102 da FAPEMIG.
REFERÊNCIAS
1. Ray HA, Trope M.
Periapical status of endodontically treated teeth in relation to the technical
quality of the root filling and the coronal restoration. Int Endod J. 1995; 28:12-18
2. Benenati FW, Khajotia SS.
A radiographic recall evaluation of 894 endodontic cases treated in a dental
school setting. J Endod. 2002;28(5):391-5.
3. Ricucci D, Loghin S,
Gonçalves LS, Rôças IN, Siqueira JF Jr. Histobacteriologic Conditions of the
Apical Root Canal System and Periapical Tissues in Teeth Associated with Sinus
Tracts. J Endod 2018;44(3):405-13.
4. Toubes KM, Tonelli SQ, Oliveira BJ, Duarte G,
Nunes E, Silveira FF. Apical periodontitis associated with a
calculus-like deposit: A case report of a rare fan-shaped manifestation. Ann
Med Surg (Lond). 2019;21(41):1-5.
5. Costa BE, Lima GM, Tonelli SQ, Nunes E, Silveira
FF. Incidence and quality of root canal fillings in undergraduate dental
students. RGO, Rev Gaúch Odontol. 2019;67:e2019.
6.
Kielbassa AM, Frank W, Madaus T.
Radiologic assessment of quality of root canal fillings and periapical status
in an Austrian subpopulation - An observational study. PLoS One. 2017;12(5):e0176724.
7.
Kim Y, Lee D, Kim DV, Kim SY. Analysis of Cause of Endodontic Failure of
C-Shaped Root Canals. Scanning.
2018 Nov 25;2018:2516832. doi: 10.1155/2018/2516832. eCollection 2018.
8.
Mitov G, Draenert F, Schumann P, Stötzer M, von See C. The influence of
pressure changes on the retentive force and coronal microleakage of different
types of posts in endodontically treated teeth during simulated dives. Diving Hyperb Med. 2016 Dec;46(4):247-52.
9. Kumar G, Tewari S, Sangwan P, Tewari S,
Duhan J, Mittal S. The effect of an intraorifice barrier and base under the
coronal restorations on the healing of apical periodontitis: a randomized
controlled trial. Int Endod J. 2019 Oct 6. doi: 10.1111/iej.13231. [Epub ahead
of print]
10.
Stenhagen S, Skeie H, Bårdsen A, Laegreid T. Influence of the coronal
restoration on the outcome of endodontically treated teeth. Acta Odontol Scand. 2019 Jul 19:1-6. doi:
10.1080/00016357.2019.1640390. [Epub ahead of print]
11.
Fastovets OO, Kotelevskyi RA, Matvyeyenko RY. The effect of endodontics
and crown restoration techniques on the prognosis of treatment non-vital teeth.
Wiad Lek. 2018;71(9):1738-41.
12. Tronstad L, Asbjørnsen K, Døving L,
Pedersen I, Eriksen HM. Influence of coronal restorations on the periapical
health of endodontically treated teeth. Endod Dent Traumatol. 2000
;16(5):218-21.
13.
Siqueira
JF Jr, Rôças IN, Alves FR, Campos LC. Periradicular status related to the quality of coronal
restorations and root canal fillings in a Brazilian population. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
2005;100(3):369-74.
14.
Altman D. The design of experiments. Practical statistics for medical
research. London: Chapman & Hall, 1991.
15.
Vengerfeldt V, Mändar R, Nguyen MS, Saukas S, Saag M. Apical
periodontitis in southern Estonian population: prevalence and associations with
quality of root canal fillings and coronal restorations. BMC Oral Health. 2017;17(1):147.
16. Chugal N, Mallya SM, Kahler B, Lin LM.
Endodontic Treatment Outcomes. Dent Clin North Am. 2017;61(1):59-80.
17. Vidigal BCL, Lopes HP, Manzi FR, Nunes E,
Soares JA, Silveira FF. Condição periapical e sua correlação entre a qualidade
das restaurações coronárias e a obturação do sistema de canais radiculares na
população de Belo Horizonte/MG. Rev. bras. odontol. 2011;67(2):266-9.
18. Baaij A, Özok AR, Vӕth M,
Musaeus P, Kirkevang LL. Self-efficacy of undergraduate dental students in Endodontics within
Aarhus and Amsterdam. Int Endod J. 2019 Sep 13. doi: 10.1111/iej.13218. [Epub
ahead of print]
19. PMID: 31519031 Andrade CAO, Freitas DM,
Costa JD, Costa SM. Diretrizes públicas brasileiras e acesso aos serviços de
saúde: uma reflexão bioética. Revista Norte Mineira de Enfermagem.
2018;7(1):17-31
20.
Rossi-Barbosa
LA. A importância das pesquisas científicas na graduação. Revista Norte Mineira
de Enfermagem. 2013;2(1):1-2.