REVISTA NORTE MINEIRA DE ENFERMAGEM
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INTRODUÇÃO
A tuberculose (TB) é um grave problema de saúde pública mundial.
Inúmeras pessoas ainda adoecem e morrem em virtude desta doença e de suas
complicações. Segundo a World Health
Organization (WHO), em 2017, em nível global, 10 milhões de pessoas
desenvolveram a enfermidade e 1,3 milhões de pessoas morreram em decorrência da
doença a qual permanece como uma das 10 principais causas de óbito(1-2).
No Brasil, no ano de 2018, foram
diagnosticados 72.788 casos novos e o coeficiente de incidência da doença foi
de 34,8/100.000 habitantes(3-4). No país, o Programa de Controle da
Tuberculose (PCT) busca aprimorar o planejamento e a avaliação das ações de controle
da doença, promover maior adesão dos doentes ao tratamento, a descoberta das
fontes de infecção (pacientes pulmonares bacilíferos) e melhorar a capacidade
de resposta à terapia(5).
Em relação às estratégias de
controle dessa doença, o Brasil destaca-se por sua experiência com o Sistema
Único de Saúde (SUS) e com a Rede de Pesquisa de Tuberculose do Brasil
(Rede-TB), com diagnóstico e tratamento realizados de forma universal e
gratuita. Ainda assim, o país apresenta grande número de casos, devido a
existência de lacunas tais como a notificação de casos de forma insuficiente,
uso inadequado dos fármacos e abandono do tratamento(4-6).
Diante das lacunas os estudos
avaliativos podem constituir instrumentos imprescindíveis de suporte na solução
de problemas, na melhoria da qualidade do serviço prestado ao usuário,
possibilitando apoio aos gestores na medida em que promovem mudanças nos
serviços de saúde(7-8).
A avaliação em saúde segundo
Hartz, auxilia na tomada de decisões e subsidia o planejamento prévio das ações
para que metas e objetivos sejam alcançados(9). Um modelo
conceitual de grande relevância para esse fim é a tríade de Avedis Donadedian
(1980)(10), a qual se divide em três componentes: estrutura,
processo e resultado. A estrutura corresponde aos recursos físicos, materiais e
humanos necessários à assistência à saúde; o processo são as ações de saúde
desenvolvidas entre profissionais e pacientes e, o resultado é a etapa final do
que se deseja atingir(11). Este último é o foco do presente estudo.
Tendo em vista que a avaliação em
saúde pode subsidiar a compreensão dos resultados alcançados pelas intervenções
de controle da TB, objetivou-se identificar e analisar as evidências
disponíveis na literatura científica sobre as estratégias utilizadas nas
avaliações de resultados das intervenções de controle da tuberculose.
METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão
integrativa da literatura, desenvolvida de acordo com as seguintes etapas:
Identificação do tema, definição da questão norteadora, busca na literatura,
extração dos dados dos estudos selecionados, avaliação dos estudos e síntese
dos resultados, discussão e apresentação da revisão integrativa(12).
Para este estudo a questão
norteadora correspondeu à: Quais as evidências disponíveis sobre as estratégias
utilizadas nas avaliações de resultados das intervenções de controle da
tuberculose?
A busca nas bases de dados
aconteceu no mês de agosto de 2017, no portal de periódicos da CAPES, nas
respectivas bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências
da Saúde (LILACS), Cumulative Index to
Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), ScienceDirect e US National
Library of Medicine (PubMed).
Os critérios de inclusão foram:
artigos publicados nos últimos seis anos por conterem dados
atualizados sobre a temática estudada contribuindo para melhor
refinamento do estudo, disponíveis para acesso gratuito, na íntegra, em idiomas
inglês, espanhol e português, que abordam a temática proposta. Excluíram-se
editoriais, cartas ao editor, estudos de revisão, teses, dissertações, artigos
repetidos e estudos que não atendem à temática relevante e ao objetivo da
revisão.
Utilizou-se os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) nas bases
de dados em língua portuguesa e o Medical
Subject Headings (MeSH) correspondente à língua inglesa. O uso dos
operadores boleanos AND e OR, sendo possível realizar os seguintes cruzamentos:
“Tuberculose AND Avaliação em saúde OR Avaliação de Programas e Projetos de
Saúde” e “Tuberculosis AND Health
Evaluation OR Program Evaluation”.
Na busca inicial, foram
encontrados 9.051 estudos relacionados à avaliação em saúde. Realizada a
leitura de títulos e resumos, verificou-se adequação aos critérios de inclusão
propostos, o que permitiu excluir 5 registros em virtude da duplicidade e 8.996
registros que não atendiam à avaliação dos resultados, sobrando a amostra final
de 33 artigos.
Dos 33 artigos lidos na íntegra,
10 foram excluídos por não responderem à questão norteadora, sendo a amostra
final de 23 estudos para compor a revisão integrativa. A figura 1 descreve o
processo de busca.
Figura I – Fluxograma de busca.
As categorias foram tabuladas no programa Software Microsoft Excel
com o propósito de facilitar a seleção e análise dos estudos e compunha os
seguintes itens: base de dados, periódico, idioma, ano de publicação, abordagem
metodológica utilizada, tipo de avaliação realizada, país onde a intervenção
foi executada, dimensão da avaliação segundo a tríade Donabedian10,
características da intervenção, temática e tipo de avaliação proposta.
RESULTADOS
Dos 23 artigos selecionados, observou-se que (04) 17,39% estavam
relacionados aos Estados Unidos como país de origem, seguidos pelo Brasil e
África do Sul, ambos com (03) 13,04%; Países Multicêntricos e Peru, ambos com
(02) 9%, e os demais Indonésia, Haiti, Cingapura, Turquia, China, Canadá,
Tailândia, Paquistão e Dinamarca com (01) 4,34% cada do total de publicações.
Quanto ao ano de publicação, o maior quantitativo foi de 2015 (09)
39,13% e os anos de menor publicação foram 2017 e 2012, ambos com (01) 4,34% do
total de publicações; em relação ao desenho metodológico, todos os artigos
consistiam em pesquisas quantitativas. A maioria das intervenções realizadas
relacionavam-se a programas (13) 57%, seguidas por exames (5) 22%, serviço (3)
13% e sistema (2) 9%.
Tabela I - Caracterização dos artigos
selecionados quanto aos autores, desenho metodológico, local do estudo, ano de
publicação, intervenção realizada, características da intervenção e resultados.
|
Autores |
Desenho metodológico |
Local do estudo |
Ano |
Intervenção realizada |
Características da intervenção |
Resultados |
|
Guzzetta(13) |
Quantitativo |
Estados Unidos |
2015 |
Programa |
Investigação
dos contatos |
Redução na carga de TB entre os contatos. |
|
Mendonça(14) |
Quantitativo |
Brasil |
2015 |
Programa |
Execução do Tratamento Diretamente Observado |
Aumento da taxa de cura e redução do abandono pela execução do
Tratamento Diretamente Observado |
|
Heck(15) |
Quantitativo |
Brasil |
2013 |
Programa |
Execução do
Tratamento Diretamente Observado |
O tratamento não supervisionado eleva a incidência de abandono e
tratamento da doença |
|
Arakawa(16) |
Quantitativo |
Brasil |
2017 |
Programa |
Execução do Tratamento Diretamente Observado |
O Tratamento Diretamente Observado está relacionado à elevadas
taxas de cura e o menor índice de abandono |
|
Dharan(17) |
Quantitativo |
Estados Unidos |
2016 |
Teste |
Detecção de
resistência aos fármacos utilizados no tratamento da TB |
Encontrada sensibilidade e especificidade altas para a detecção de resistência ao bacilo |
|
McLaren(18) |
Quantitativo |
África do Sul |
2016 |
Sistema |
Medida de fatores de risco de população para TB |
O sistema possibilitou medir a prevalência
de TB e sua relação com menor acesso ao celular, menor desemprego e maior
renda |
|
Georghiou(19) |
Quantitativo |
Índia, China e África do Sul |
2016 |
Teste |
Diagnóstico
da TB |
O teste diagnósticos pode servir nos
diagnósticos moleculares de tuberculose
multirresistente e extensivamente resistente a medicamentos |
|
Galarza(20) |
Quantitativo |
Perú |
2016 |
Teste |
Detecção de resistência aos fármacos utilizados no tratamento da
TB |
O uso de genes para detecção de resistência à Rifampicina e à isoniazida foi alcançado |
|
Tans-Kersten(21) |
Quantitativo |
Estados Unidos |
2016 |
Serviço |
Diagnóstico
e detecção de resistência aos fármacos utilizados no tratamento da TB
partilhados por serviços laboratoriais |
Ensaios moleculares foram considerados como teste de referência
para controle de pacientes com tuberculose |
|
Long(22) |
Quantitativo |
Canadá |
2015 |
Programa |
Modelo de atendimento virtual para TB |
Desempenho do modelo foi bem sucedido. |
|
Grass(23) |
Quantitativo |
África do Sul |
2014 |
Programa |
Reabilitação
pulmonar domiciliar |
Não foram observados efeitos adversos ou complicações da doença |
|
Chua(24) |
Quantitativo |
Cingapura |
2015 |
Serviço |
Disponibilização de incentivo financeiro |
Doentes com tuberculose e em Tratamento Diretamente Observado com qualquer tipo de incentivo têm maior probabilidade de concluir o tratamento do que aqueles sem |
|
Wang(25) |
Quantitativo |
Tailândia |
2015 |
Teste |
Detecção de
resistência aos fármacos utilizados no tratamento da TB |
Mostrou-se altamente sensível para diagnóstico de tuberculose |
|
Azman(26) |
Quantitativo |
Índia, China e África do Sul |
2014 |
Serviço |
Detecção e rastreamento dos casos de TB |
O Serviço “Caso Ativo Encontrado” mostrou
ter impacto importante e provavelmente ser altamente rentável dentro de 10
anos |
|
Birch(27) |
Quantitativo |
Dinamarca |
2014 |
Programa |
Execução
das atividades de controle da TB |
Taxas de incidência de tuberculose em crianças reduziram após
início do programa |
|
Blaya(28) |
Quantitativo |
Perú |
2014 |
Programa |
Sistema de informação de laboratórios para reduzir atrasos nos
resultados e erros |
Houve redução no tempo necessário para
comunicar os resultados entre laboratórios e estabelecimentos de saúde após a
execução do programa. |
|
Turk(29) |
Quantitativo |
Paquistão |
2013 |
Programa |
Utilização
de um quadro de advocacia, comunicação e mobilização social para programas
nacionais de TB |
Foram identificadas atividades comunitárias que implicaram no desenvolvimento e implementação de futuras iniciativas como a Avaliação da eficácia das atividades de advocacia, comunicação e mobilização social da TB contra TB |
|
Cass(30) |
Quantitativo |
Estados Unidos |
2013 |
Programa |
Revisão de dados, identificação de lacunas, implementação de
planos para melhorar o desempenho e avaliação do programa de controle de TB. |
Houve associação a melhora do desempenho no controle da
tuberculose |
|
Yang(31) |
Quantitativo |
China |
2012 |
Programa |
Execução do
TDO |
Auxiliou na compreensão do contexto ambiental e social para
tratamento e controle da doença no país. |
|
Yasin(32) |
Quantitativo |
Turquia |
2015 |
Programa |
Execução de atividades de controle da TB |
O programa mostrou-se eficaz e bem-sucedido. |
|
Salyer(33) |
Quantitativo |
Haiti |
2015 |
Programa |
Sistema de
Notificação de TB |
Houve melhora na notificação registrada no Programa |
|
Podewils(34) |
Quantitativo |
África do Sul |
2015 |
Sistema |
Sistema Nacional de Vigilância da TB |
É esperado a substituição de fontes de
dados resundantes pelo sistema |
|
Van Kampen(35) |
Quantitativo |
Indonésia |
2015 |
Teste |
Diagnóstico
e detecção de resistência aos fármacos utilizados no tratamento da TB |
O exame geneXpert melhora a descoberta de casos e tratamento de
Tuberculose Rifampicina resistente. |
Para organizar os resultados
encontrados, as informações foram agrupadas em quatro categorias: testes
diagnósticos e de detecção de resistência aos medicamentos utilizados no
tratamento da TB; Tratamento Diretamente Observado (TDO); Sistemas de
Informação em Saúde e Modelos de assistência ao portador de TB.
DISCUSSÃO
De acordo com estudos, os Estados Unidos constituiu o país com
maior número de publicações, o que pode ser relacionado às bases de dados e ao
quantitativo dos autores serem de origem internacional, além do país investir
significativamente em pesquisas(36).
Em relação ao ano de publicação foi observado que em 2015 houve
maior quantitativo de publicações comparado aos demais anos, possivelmente em
virtude da maior incidência de casos de TB e do aumento de óbitos em todo o
mundo(37).
No tocante ao desenho metodológico, todos os estudos foram
quantitativos. Esse desenho é mais utilizado em países europeus e
norte-americanos, todavia, evidencia-se que o Brasil e África do Sul vem
apresentando aumento nessa abordagem metodológica(38).
Categoria 1:
Testes diagnósticos e de detecção de resistência aos medicamentos utilizados no
tratamento da Tuberculose
Os estudos trazem o uso de técnicas laboratoriais na detecção do
agente etiológico da TB (Mycobacterium tuberculosis), de genes que apresentam
sensibilidade ou resistência aos fármacos utilizados no tratamento da doença(17-19,
20-21, 25-35).
O método de diagnóstico preconizado pelo MS é o GeneXpert,
utilizado em doentes de TB e suspeita de multirresistência ao tratamento(39).
Essa técnica foi implantada em nível mundial e pelo SUS em 2013. Em estudo
realizado, o GeneXpert foi capaz de identificar corretamente 97,6% dos
pacientes com cepas resistentes à rifampicina e 98,1% daquelas sensíveis à
rifampicina(40).
Estudos revelam que o resultado no diagnóstico pelo GeneXpert é
mais rápido, o qual favorece a redução
da cadeia de transmissão, mortalidade
e morbidade(39-40).
Os testes diagnósticos para detectar sensibilidade são
recomendados para as pessoas cujo exame de baciloscopia apresente positivo
mesmo após três meses de tratamento ou que sendo negativo ao exame, apresente
positivo durante o tratamento e existem também, os casos de recidiva, onde
trataram a TB previamente e tornaram-se positivo. Os doentes com HIV/AIDS e TB
também fazem o teste, assim como aqueles que mantiveram contato com pacientes
suspeitos de TB resistente sob suspeita ou confirmação(39- 40, 47-48).
Quanto à resistência aos fármacos utilizados no tratamento da TB,
os casos multirresistentes normalmente, a nível mundial, apresentam resistência
a rifampicina combinada a isoniazida, o que exige um tratamento diferenciado e
período maior de cuidados, sendo um desafio para a questão de adesão e cura
evidenciando a importância de pesquisas tanto de métodos diagnósticos e
fármacos(47-48).
Categoria 2:
Tratamento Diretamente Observado
O TDO é um dos métodos de escolha na maioria dos programas de
controle da TB por estar relacionado à negatividade da baciloscopia durante a
fase de tratamento, sendo recomendado para todas as formas clínicas da doença(7).
O Brasil foi o pioneiro no mundo no esquema do tratamento com a
duração de seis meses, com via de administração oral e disponível na rede
pública de saúde(7).
Os resultados dos estudos da presente revisão indicaram que o uso
correto dos medicamentos pode viabilizar a cura em 90% dos casos da TB. O TDO
aumenta as taxas de cura da doença e possibilita a equipe de saúde a garantia
da ingestão do medicamento pelo usuário, fortalecimento do vínculo e
consequentemente a redução da incidência da doença, resistência medicamentosa e
índices de abandono(14-16, 31, 49).
Ressalta-se a necessidade de capacitações dos profissionais de
saúde no tocante ao TDO, pois a ausência de conhecimento de sua importância
pode distorcer a visão destes e desestimular a atenção no cuidado, o que pode
dificultar o processo de tratamento, haja vista que o TDO não se limita à
observação e monitoramento da ingestão do medicamento, mas como uma forma de
fortalecimento do vínculo entre usuário e serviço, acompanhamento e cuidado(49).
Categoria 3:
Sistemas de Informação em Saúde
Os estudos encontrados referem que os Sistemas de Informação em
Saúde mostraram-se bem-sucedidos em virtude da melhoria no registro da
notificação e substituição de outras fontes impressas onde foram utilizados(28,
33- 34).
Estudos evidenciam que o uso desses sistemas facilitam o processo
de comunicação e o compartilhamento de informações entre os profissionais da
mesma equipe e entre os serviços de saúde, havendo melhoria nos registros das
informações(43).
Além disso, o registro de dados auxilia o profissional, pois
contém informações do paciente relacionadas às consultas realizadas, ao
tratamento, resultados de exames, retornos de consultas e informações sobre os
contatos e vigilância. Permite também detectar casos que requerem mais atenção,
como os que se encontram em situação grave, assim como a notificação
compulsória da doença e de óbitos por todas as causas(44-45).
As análises dos indicadores de saúde podem revelar dados que
qualificam as ações de saúde, as quais devem ser avaliadas pelos gestores e
equipe de saúde(50). Os indicadores gerados e divulgados nos
sistemas de informação devem ser analisados para servir de base para ações
estratégicas de promoção da saúde, prevenção e cuidado dos agravos(50).
Categoria 4:
Modelos de assistência ao portador de TB
Os estudos abordaram modelos de assistência ao portador de TB de
diferentes maneiras, como: atividades educativas, atendimento virtual,
incentivo financeiro, mobilização social, reabilitação pulmonar e investigação
dos contatos(13, 22-24, 26- 27, 29-30, 32).
Como resultado dessas intervenções pôde-se observar redução na
carga da doença, efeitos no tratamento e prevenção. O uso de diferentes modelos
de assistência favorecem ações de promoção e prevenção da saúde, na medida em
que contribuem para multiplicação do conhecimento científico e melhoria do
processo saúde-doença(46).
Contudo, alguns estudos que avaliaram o PNCT evidenciaram que os
serviços de saúde, no Brasil, não estão bem preparados para assistir ao
portador de TB. Problemas com a rede de atenção à saúde, baixa resolutividade
da APS no diagnóstico, falhas na retaguarda laboratorial e a incapacidade
profissional ao lidar com novas tecnologias são apontados como causas da atual
situação da doença no país(51).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As estratégias utilizadas nas avaliações de resultados das
intervenções de controle da tuberculose, segundo o estudo foram: Testes
diagnósticos e de detecção de resistência aos medicamentos utilizados no
tratamento da TB, TDO, Sistemas de informações em saúde e Modelos de
assistência ao portados de TB.
Pela natureza do estudo em questão, como limitações do estudo têm
o recorte temporal para seleção dos estudos, os idiomas selecionados dos
artigos disponíveis: inglês, espanhol e português e a disponibilidade dos artigos selecionados na íntegra de maneira
gratuita.
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