REVISTA NORTE MINEIRA
DE ENFERMAGEM
ISSN: 2317-3092
Recebido em: 17/10/2022
Aprovado em: 03/05/2023
Como citar este artigo
Reginato CP, Borges PKO, Taques CMV, Muller EV,
Bonatto S. Fatores associados à mortalidade por
choque séptico, em coorte de idosos internados
com COVID-19 ou outras infecções respiratórias.
Rev Norte Mineira de Enferm. 2023; 12(1):13-25.
Autor correspondente
Caroline Palogan Reginato
Universidade Estadual de Ponta Grossa
Correio eletrônico:
caroline_reginato@hotmail.com
ARTIGO ORIGINAL
FATORES ASSOCIADOS À MORTALIDADE POR CHOQUE SÉPTICO, EM
COORTE DE IDOSOS INTERNADOS COM COVID-19 OU OUTRAS
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
FACTORS ASSOCIATED WITH MORTALITY FROM SEPTIC SHOCK, IN A
COHORT OF ELDERLY HOSPITALIZED PEOPLE WITH COVID-19 OR
OTHER RESPIRATORY INFECTIONS
Caroline Palogan Reginato1, Pollyanna Kássia de Oliveira Borges 2, Taís Ivastcheschen Taques 3,
Camila Marinelli Martins4, Erildo Vicente Muller 5, Simonei Bonatto6.
1 Mestranda em Ciências Biomédicas na Universidade Estadual de Ponta Grossa – PR, Universidade
Estadual de Ponta Grossa, Ponta Grossa, PR, BR, caroline_reginato@hotmail.com, ORCID:
https://orcid.org/0000-0002-2397-9747.
2 Doutora em Saúde Coletiva pela Universidade Federal de São Paulo – SP, Universidade Estadual de
Ponta Grossa, Ponta Grossa, PR, BR, pkoborges@uepg.br, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-
9390-0459
3 Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Estadual de Ponta Grossa – PR, Universidade
Estadual de Ponta Grossa, Ponta Grossa, PR, BR, taisiivastcheschen@gmail.com, ORCID:
https://orcid.org/0000-0001-8496-5990.
4 PhD em Ciências pela Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo
– SP, Universidade Estadual de Ponta Grossa, Ponta Grossa, PR, BR, cmmartins@uepg.br, ORCID:
https://orcid.org/0000-0002-6430-2687.
5 PhD em Ciências pela Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo
– SP, Universidade Estadual de Ponta Grossa, Ponta Grossa, PR, BR, cmmartins@uepg.br, ORCID:
https://orcid.org/0000-0002-6430-2687.
6 Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Estadual de Ponta Grossa – PR, Universidade
Estadual de Ponta Grossa, Ponta Grossa, PR, BR, simoneibonatto@yahoo.com.br, ORCID:
https://orcid.org/0000-0001-8103-8163
DOI: https://doi.org/10.46551/rnm20230102
Objetivo: analisar os fatores associados à mortalidade de idosos, internados em Unidade
de Terapia Intensiva, com choque séptico, após diagnóstico inicial de COVID-19 ou outras
infecções respiratórias comunitárias. Método: estudo de coorte mista de base hospitalar.
As variáveis foram descritas em porcentagem. A associação entre exposições e infecções
foi verificada com testes qui-quadrado, t-Student, U de Mann-Whitney, e risco relativo.
Da amostra, 29,6% tiveram choque séptico. Resultados: o uso do dispositivo invasivo
urinário (RR=4,8; p=0,008), quatro ou mais dispositivos invasivos simultaneamente
(RR=3,0; p=0,002) e aumento da pontuação no score Sequential [Sepsis-related] Organ
Failure Assessment (SOFA) (p<0,001) estiveram associados à morte de idosos com COVID-
19. Pacientes com outras infecções respiratórias comunitárias tiveram os óbitos
associados à idade avançada (p=0,039) e pontuação SOFA (p<0,001).Conclusão: a
mortalidade de idosos com choque séptico, com diagnóstico inicial de infecção
respiratória comunitária, foi elevada e os fatores associados se diferenciam entre os
pacientes com COVID-19 e os demais, exceto pela elevação do SOFA.
DESCRITORES: Choque Séptico. COVID-19. Infecções Respiratórias. Idoso.
Objective: to analyze the factors associated with the mortality of elderly people admitted
to the Intensive Care Unit with septic shock, after an initial diagnosis of COVID-19 or other
community respiratory infections. Hospital-based mixed cohort study. Method: The
variables were described in percentages. The association between exposures and
infections was verified using chi-square, Student's t, Mann-Whitney U, and relative risk
tests. Of the sample, 29.6% had septic shock. Results: The use of urinary invasive devices
(RR=4.8; p=0.008), four or more invasive devices simultaneously (RR=3.0; p=0.002) and
increased scores on the Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment score
(SOFA) (p<0.001) were associated with the death of elderly people with COVID-19.
Patients with other community respiratory infections had deaths associated with
advanced age (p=0.039) and SOFA score (p<0.001).Conclusions: The mortality of elderly
people with septic shock, with an initial diagnosis of community respiratory infection, was
high and the associated factors differed between patients with COVID-19 and the others,
except for the increase in SOFA.
KEYWORDS: Septic Shock; COVID-19; Respiratory Infections; Elderly.
INTRODUÇÃO
As doenças infecciosas são condições de interesse à saúde pública que têm etiologia multifatorial, endógena e exógena ao ser
humano. As infecções respiratórias podem ser comunitárias ou relacionadas à assistência à saúde. As comunitárias são aquelas
identificadas em até 48 horas após admissão hospitalar, e se caracterizam como sendo adquiridas fora da instituição de saúde
(1-2).
A COVID-19 é uma doença respiratória viral, que pode levar a uma condição denominada síndrome de desconforto respiratório
agudo (SDRA) em cerca de 5% dos pacientes (3). A pandemia da COVID-19 teve início em dezembro de 2019, na cidade Wuhan,
na China, quando o primeiro caso de infecção por SARS-CoV-2 foi identificado. Segundo o Ministério da Saúde, a doença
acometeu mais de 32 milhões de brasileiros, com taxa de letalidade de 2,0 %, desde o início da pandemia até julho de 2022 (4).
A infecção por COVID-19 pode acarretar complicações e exigir internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), uso de
dispositivos invasivos, podendo evoluir para óbito. As complicações relacionadas à COVID-19 têm sido observadas com maior
frequência em pessoas idosas, seguida de indivíduos com doenças crônicas pré-existentes, como cardiovasculares, pulmonares,
diabetes mellitus, entre outras (5).
Uma das complicações da COVID-19 é a sepse, uma disfunção orgânica caracterizada pela resposta inflamatória desregulada do
paciente a uma infecção. A sepse pode gerar uma letalidade de até 55%, e é responsável por 30% da ocupação dos leitos de UTI
da rede pública do Brasil (6). Além disso, pode evoluir para o choque séptico, condição em que a infecção leva a um estado de
hipoperfusão disseminada e causa a falência múltipla de órgãos (7).
Sendo assim, este estudo foi idealizado a partir da necessidade de compreensão das condições relacionadas à mortalidade de
idosos, internados em UTI com choque séptico, em decorrência de infecção respiratória comunitária prévia, para estabelecer
medidas que reduzam os óbitos evitáveis por choque séptico nesta população. Portanto, o objetivo da pesquisa foi analisar os
fatores associados à mortalidade de idosos, internados em UTI, com choque séptico, após diagnóstico inicial de COVID-19 ou
outras infecções respiratórias comunitárias.
MÉTODO
Trata-se de um estudo epidemiológico, descritivo e analítico, do tipo coorte mista de base hospitalar. A pesquisa foi conduzida
em uma UTI de um hospital público universitário, localizado em Ponta Grossa, na região dos Campos Gerais, estado do Paraná.
No momento da coleta de dados, a UTI
possuía vinte leitos gerais e trinta leitos para a COVID-19, e foi referência para uma população de mais de 1 milhão de habitantes,
no atendimento hospitalar para a COVID-19.
A amostra foi composta por pacientes idosos (≥60 anos), admitidos com diagnóstico de infecção respiratória comunitária na UTI
entre o período de setembro de 2019 a setembro de 2020. O período escolhido equivale a seis meses antes e seis meses após o
início da pandemia da COVID-19. Os autores partiram do pressuposto que a vigilância hospitalar da sepse e suas consequências
(choque séptico e óbito), entre pessoas com infecções respiratórias, deve ser realizada de modo contínuo, em condições
rotineiras ou inusitadas como tem sido o período pandêmico para a COVID-19, por isso não se exclui a subpopulação com COVID-
19.
Como forma de seleção, foram incluídos os pacientes com diagnóstico de infecção respiratória comunitária que foram a óbito. E
como forma de exclusão, foram excluídos os registros duplicados ou com infecção relacionada à assistência. A coleta de dados
deu-se por informações disponíveis em prontuários eletrônicos do Sistema de Gestão da Assistência de Saúde do SUS (GSUS).
A busca dos internamentos das UTI foi realizada segundo o mês de ocorrência, e códigos primários referentes ao sistema
respiratório da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, 10a revisão (CID-10).
Também foram selecionados os internamentos por CID-10 relacionado ao diagnóstico “outras septicemias”. Nestes casos, a
origem da sepse poderia ser as infecções respiratórias comunitárias. Foram excluídas as infecções relacionadas à assistência à
saúde contidas em uma lista do Núcleo de Epidemiologia e Controle de Infecção Hospitalar do hospital pesquisado (NUCIH).
Nos prontuários selecionados, foram confirmados os sinais e sintomas que atendiam as características de infecção respiratória
e eliminados os prontuários duplicados. O primeiro dia de internamento na UTI, foi classificado como sendo o primeiro para
coleta de dados do paciente. Quando não verificado o diagnóstico de sepse no primeiro dia, acompanhou-se a evolução do
doente, e assim também se procedeu a coleta do dia de confirmação da sepse.
Elaborou-se um instrumento semiestruturado com variáveis consideradas relevantes para o estudo, sendo essas: sexo, idade,
faixa etária, etnia, peso, município de origem, doenças crônicas, CID-10, CID-11, tipo de infecção respiratória comunitária,
utilização de medicamentos de uso contínuo prévio, agente etiológico, tratamento prévio a infecção, dispositivos invasivos,
tempo total de internação, pontuação no score de Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment (SOFA), pontuação
quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA); sepse por critérios do consenso Sepsis-3; sepse utilizando Systemic
Inflammatory Response Syndrome (SIRS), segundo o Instituto Latino Americano da Sepse (ILAS); diagnóstico de sepse em
prontuário; choque séptico.
Foi realizada coleta de dados piloto com três pacientes para avaliar a aplicabilidade do instrumento de pesquisa. Ademais, os
vinte primeiros indivíduos da amostra foram coletados simultaneamente por duas pesquisadoras para observar a coerência nas
informações extraídas. Nesta pesquisa foi verificada a progressão da infecção respiratória comunitária para o choque séptico.
Assim, foram comparados os grupos com a presença de choque séptico versus ausência de choque séptico, entre todos os idosos
que morreram na UTI no período estudado.
Optou-se por visualizar separadamente os pacientes com a infecção por COVID-19 e com outras infecções respiratórias
comunitárias como a gripe, a pneumonia, a bronquite, devido às infecções proporcionarem características de sepse distintas.
A COVID-19 foi verificada através do exame da Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) positivo ou tomografia
de tórax, ambas informações contidas no prontuário.
A sepse foi definida segundo o consenso do ILAS designada como a existência de uma doença que se tem conhecimento ou a
suspeita de uma infecção instalada e disfunções orgânicas agudas (8), e do terceiro consenso internacional de sepse (Sepsis-3)
como suspeita ou confirmação de um processo infeccioso onde há o aumento ≥ 2 pontos no SOFA em resposta a infecção
(representando disfunção orgânica) (9).
O choque séptico seguiu as definições do ILAS como a presença de hipotensão com a necessidade do uso de vasopressores para
manter a pressão arterial média (PAM) igual ou superior a 65 mmHg, associado ao lactato igual ou superior a 2 mmol/L, após
resgate volêmico adequado (8).
O score SOFA é um instrumento que avalia as funções neurológica, cardiovascular, hepática, hematológica e respiratória do
paciente. Sua pontuação vai de 0 a 4 para cada função avaliada, podendo obter o valor máximo de 24 pontos. O aumento da
pontuação SOFA indica um quadro mais grave da sepse (9).
O qSOFA é um score que consiste em avaliar três aspectos: pressão arterial sistólica menor que 100 mmHg, frequência
respiratória acima de 22/min e alteração do estado mental (escala de coma de Glasgow <15) (10). A pontuação varia de 0 a 3,
sendo que cada item avaliado soma um ponto. Quanto maior a pontuação obtida, maior será o risco de mortalidade (6).
Os dados foram tabulados em uma planilha no Microsoft Excel® e em seguida analisados pelo pacote estatístico Statistical
Package for the Social Sciences (IBM® SPSS®), versão 22. As variáveis categóricas foram expressas como frequências e
porcentagens, enquanto as contínuas foram expressas por medianas e intervalos interquartílicos. Para o teste de normalidade
foram empregados os testes de Shapiro-Wilk e Kolmogorov-Smirnov. Para avaliar a associação entre as variáveis de exposição e
de desfecho foram utilizados o teste de qui-quadrado e as medidas de associação risco relativo nos dados categóricos. As
variáveis numéricas foram avaliadas através do teste-t de Student e teste U de Mann-Whitney. Os resultados onde p<0,05 foram
considerados significativos estatisticamente.
Este estudo fez parte da pesquisa intitulada “Estudos sobre vigilância em saúde, mortalidade e epidemiologia hospitalar”,
aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisas com seres humanos da Universidade Estadual de Ponta Grossa (CAAE:
99995518.4.0000.0105), parecer nº: 4.110.879/2020, respeitando os ditames da resolução 466/12 do Conselho Nacional de
Saúde (CNS).
RESULTADOS
Dos 125 idosos estudados que faleceram, 37 (29,6%) desenvolveram choque séptico durante o período de internação na UTI.
Quanto ao tipo de infecção, observou-se que 59,5% dos idosos com choque séptico tinham infecção por COVID-19 e 40,5% outras
infecções respiratórias.
Os pacientes com COVID-19 que desenvolveram choque séptico eram predominantemente homens (26%), na faixa etária de 60
e 79 anos (25,4%), de cor branca (26,7%) e residentes no município de Ponta Grossa (23,8%). Com relação aos aspectos clínicos,
notou-se que a maioria possuía alguma doença crônica pré-existente (23,4%), dentre elas, a doença crônica endócrina (33,3%),
neoplasias (33,3%) e doença crônica respiratória (25%). Além disso, 22,7% dos idosos com COVID-19 faziam uso de algum
medicamento contínuo prévio (Tabela 1).
Nos idosos com COVID-19 que evoluíram para o choque séptico, a maioria utilizava dispositivo invasivo de drenagem (60%),
circulatório (25%), urinário (33,3%) e nutricional (31,7%). O uso simultâneo de 4 ou mais dispositivos invasivos foi de 50% dos
indivíduos. Com relação aos critérios diagnósticos, foi observado que 25,3% dos idosos fechavam critérios para sepse segundo o
consenso Sepsis-3, e 24,7% segundo ILAS. Apenas 23,8% dos pacientes com COVID-19 continham a informação documentada
em prontuário acerca da sepse (Tabela 1).
Dos pacientes com outras infecções respiratórias comunitárias (pneumonias, gripe, bronquite) que tiveram choque séptico,
verificou-se que grande parte era do sexo masculino (42,1%), entre 60 e 79 anos (50%), de etnia branca (43,8%) e residentes em
Ponta Grossa (40%). Foi observado que 41,9% dos indivíduos possuíam uma doença crônica prévia, dentre elas a doença crônica
cardiovascular (41,7%), respiratória (37,5%) e diabetes mellitus (40%). Também se verificou que 42,9% faziam a utilização de
medicamentos de uso contínuo (Tabela 1).
Os pacientes com choque séptico decorrente de outras infecções respiratórias, utilizavam em sua maioria os dispositivos:
respiratório (42,9%), urinário (56,5%), circulatório (42,9%) e nutricional (45,8%), além de 43,3% utilizarem até 3 dispositivos
simultaneamente (Tabela 1).
Observou-se maior frequência de uso de dispositivos invasivos em pacientes com outras infecções respiratórias, quando
comparados aos pacientes com COVID-19. Quanto ao diagnóstico de sepse, 33,3% dos idosos com outras infecções respiratórias
não apresentavam diagnóstico médico no prontuário, mas, quando avaliados os critérios diagnósticos segundo SOFA e ILAS,
obteve-se as frequências de 42,9% e 41,7%, respectivamente (Tabela 1).
O risco para o óbito em pacientes com a infecção da COVID-19 e que tiveram choque séptico foi de 4,8 vezes maior quando
estava em uso de dispositivo invasivo urinário (p=0,008), e 3 vezes maior quando utilizavam mais que 4 dispositivos ao mesmo
tempo durante a permanência na UTI (p=0,002). Não foram observadas associações significativas em idosos com outras infecções
respiratórias comunitárias (Tabela 1).
Tabela 1. Análise bivariada das variáveis categóricas analisadas de idosos que evoluíram para óbito na UTI com diagnóstico de infecção
respiratória comunitária segundo presença ou ausência do Choque Séptico (n=125). Ponta Grossa, Paraná, Brasil, 2022.
COVID
Outras infecções
Variável
Presença de
Choque Séptico
n (%)
Ausência de
Choque
Séptico
n (%)
RR (IC 95%)
p-valor
Ausência de
Choque
Séptico
n (%)
RR (IC 95%)
p-valor
Sexo
Masculino
13 (26)
37 (74)
1,1 (0,5-2,3)
0,751
11 (57,9)
1,0 (0,4-2,2)
0,955
Feminino
9 (23,1)
30 (76,9)
Ref.
10 (58,8)
Ref.
Faixa etária
≥ 80 anos
4 (22,2)
14 (77,8)
0,8 (0,3-2,2)
1,000
9 (75)
0,5 (0,1-1,4)
0,282
60 a 79 anos
18 (25,4)
53 (74,6)
Ref.
12 (50)
Ref.
Etnia
Outros
2 (14,3)
12 (85,7)
0,5 (0,1-2,0)
0,503
3 (75)
0,5 (0,1-3,2)
0,626
Branco
20 (26,7)
55 (73,3)
Ref.
18 (56,2)
Ref.
Município de origem
________
15 (23,8)
48 (76,2)
0,8 (0,4-1,9)
0,757
12 (60)
0,9 (0,4-1,9)
0,821
Outros
7 (26,9)
19 (73,1)
Ref.
9 (56,2)
Ref.
Doenças crônicas
Sim
18 (23,4)
59 (76,6)
0,7 (0,2-1,7)
0,481
18 (58,1)
1,0 (0,3-3,3)
1,000
Não
4 (33,3)
8 (66,7)
Ref.
3 (60)
Ref.
Dislipidemia
Sim
0 (0)
6 (100)
1,3 (1,1-1,5)
0,330
0 (0)
Não
22 (26,5)
61 (73,5)
Ref.
21 (58,3)
Ref.
Doença crônica renal
Sim
0 (0)
2 (100)
1,3 (1,1-1,5)
1,000
1 (100)
1,7 (1,3-2,3)
1,000
Não
22 (25,3)
65 (74,7)
Ref.
20 (57,1)
Ref.
Doença crônica
endócrina
Sim
3 (33,3)
6 (66,7)
1,4 (0,5-3,8)
0,684
1 (50)
1,2 (0,2-5,1)
1,000
Não
19 (23,8)
61 (76,2)
Ref.
20 (58,8)
Ref.
Doença crônica
neurológica
Sim
2 (11,1)
16 (88,9)
0,3 (0,1-1,5)
0,220
5 (83,3)
0,3 (0,0-2,2)
0,367
Não
20 (28,2)
51 (71,8)
Ref.
16 (53,3)
Ref.
Sim
0 (0)
1 (100)
1,3 (1,1-1,5)
1,000
0 (0)
Não
22 (25)
66 (75)
Ref.
21 (58,3)
Ref.
Obesidade
Sim
0 (0)
1 (100)
1,3 (1,1-1,5)
1,000
0 (0)
2,5 (1,6-3,7)
0,417
Doença crônica
respiratória
Sim
5 (25)
15 (75)
1,0 (0,4-2,4)
0,974
10 (62,5)
0,8 (0,3-1,8)
0,650
Não
17 (24,6)
52 (75,4)
Ref.
11 (55)
Ref.
Neoplasia
Sim
1 (33,3)
2 (66,7)
1,3 (0,2-7,0)
1,000
1 (100)
1,7 (1,3-2,3)
1,000
Não
21 (24,4)
65 (75,6)
Ref.
20 (57,1)
Ref.
Diabetes mellitus
Sim
6 (19,4)
25 (80,6)
0,7 (0,3-1,6)
0,391
6 (60)
0,9 (0,3-2,2)
1,000
Não
16 (27,6)
42 (72,4)
Ref.
15 (57,7)
Ref.
Doença crônica
cardiovascular
Sim
14 (21,9)
50 (78,1)
0,6 (0,3-1,4)
0,320
14 (58,3)
1,0 (0,4-2,2)
1,000
Não
8 (32)
17 (68)
Ref.
7 (58,3)
Ref.
Agente etiológico*
Vírus
21 (25,3)
62 (74,7)
1,5 (0,2-9,4)
1,000
1 (100)
2,0 (1,1-3,3)
1,000
Bactéria,
fungo, misto
1 (16,7)
5 (83,3)
Ref.
7 (50)
Ref.
Medicação de uso
contínuo prévio
Sim
17 (22,7)
58 (77,3)
0,6 (0,2-1,4)
0,299
16 (57,1)
1,1 (0,4-3,0)
1,000
Não
5 (35,7)
9 (64,3)
Ref.
5 (62,5)
Ref.
Dispositivo invasivo
de drenagem
Sim
3 (60)
2 (40)
2,6 (1,1-6,0)
0,094
1 (50)
1,2 (0,2-5,1)
1,000
Não
19 (22,6)
65 (77,4)
Ref.
20 (58,8)
Ref.
Dispositivo invasivo
nutricional
Sim
19 (31,7)
41 (68,3)
3,0 (0,9-9,5)
0,036
13 (54,2)
1,3 (0,5-3,4)
0,721
Não
3 (10,3)
26 (89,7)
Ref.
8 (66,7)
Ref.
Dispositivo invasivo
respiratório
Sim
22 (25,6)
64 (74,4)
0,7 (0,6-0,8)
0,572
20 (57,1)
0,5 (0,4-0,7)
1,000
Não
0 (0)
3 (100)
Ref.
1 (100)
Ref.
Dispositivo invasivo
circulatório
Sim
22 (25)
66 (75)
0,7 (0,6-0,8)
1,000
20 (57,1)
0,5 (0,4-0,7)
1,000
Não
0 (0)
1 (100)
Ref.
1 (100)
Ref.
Quantidade de
dispositivos invasivos
4 ou +
11 (50)
11 (50)
3,0 (1,5-6,0)
0,002
4 (66,7)
0,7 (0,2-2,5)
1,000
Até 3
11 (16,4)
56 (83,6)
Ref.
17 (56,7)
Ref.
Sepse por critérios do
consenso Sepsis-3
Sim
22 (25,3)
65 (74,7)
0,7 (0,6-0,8)
1,000
20 (57,1)
0,5 (0,4-0,7)
1,000
Não
0 (0)
2 (100)
Ref.
1 (100)
Ref.
Sepse segundo os
critérios do ILAS
Sim
22 (24,7)
67 (75,3)
21 (58,3)
Não
0 (0)
0 (0)
Ref.
0 (0)
Ref.
Diagnóstico de sepse
em prontuário
Não
12 (25,5)
35 (74,5)
1,0 (0,5-2,2)
0,851
14 (66,7)
0,6 (0,2-1,3)
0,310
Sim
10 (23,8)
32 (76,2)
Ref.
7 (46,7)
Ref.
Fonte: As autoras, 2021.
*Informações indisponíveis para 21 indivíduos (16,8%) da população estudada.
Os idosos com COVID-19 que evoluíram para o choque séptico tinham mediana de 78 anos (p=0,242), 82 Kg (p=0,850), tempo de internação
mediano de 6 dias (p=0,115), mediana de SOFA de 10 pontos (p>0,001), e qSOFA de 1 ponto (p=0,867) (Tabela 2).
Quanto aos idosos com outras infecções respiratórias, obteve-se uma mediana de 72 anos (p=0,039), 67,5 Kg (p=0,657), 6 dias de internação
(p=0,109), pontuação SOFA de 12 pontos (p>0,001) e pontuação qSOFA de 1 ponto (p=0,505). Observou-se que estes pacientes eram mais
novos, com peso corporal menor e obtiveram uma pontuação SOFA maior, em comparação aos pacientes com a infecção da COVID-19 (Tabela
2).
A pontuação SOFA esteve associada ao risco para óbito na presença do choque séptico em ambos os grupos, tanto pacientes com COVID-19,
quanto outras infecções (p>0,001), enquanto a idade esteve associada ao óbito na presença do choque apenas em pacientes com outras
infecções respiratórias (p=0,039) (Tabela 2).
Tabela 2. Análise bivariada das variáveis contínuas analisadas de idosos que evoluíram a óbito na UTI com diagnóstico de infecção respiratória
comunitária segundo presença ou ausência do Choque Séptico (n=125). Ponta Grossa, Paraná, Brasil, 2021.
COVID
Outras infecções
Variável
Presença de Choque
Séptico
Ausência de Choque
Séptico
p-valor
Presença de
Choque Séptico
Ausência de Choque
Séptico
p-valor
MD (IQR)
MD (IQR)
MD (IQR)
MD (IQR)
Idade (anos)
78,0 (12,0)
72,5 (9,0)
0,242
72,0 (15,0)
77,0 (12,0)
0,039
Peso (kg)
82,0 (42,0)
74,0 (21,8)
0,850
67,5 (37,3)
65,0 (40,0)
0,657
Tempo total de internação
na UTI (dias)
6,0 (7,0)
8,0 (9,0)
0,115
6,0 (16,0)
12,0 (12,0)
0,109
Pontuação SOFA (pontos)
10,0 (3,0)
6,5 (7,0)
<0,001
12,0 (5,0)
7,0 (4,0)
<0,001
Pontuação qSOFA (ponto)
1,0 (1,0)
1,0 (1,0)
0,867
1,0 (1,0)
1,0 (0,0)
0,505
Fonte: As autoras, 2022
DISCUSSÃO
Os principais achados desta pesquisa apontam que o choque séptico esteve presente em um terço dos pacientes idosos da UTI
que morreram. E este foi mais incidente entre os participantes com diagnóstico inicial de COVID-19. Os fatores de risco para o
choque séptico diferem-se entre pacientes com COVID-19 e outras infecções respiratórias comunitárias. Mas, ambas as situações
refletem que o diagnóstico para a sepse, através da pontuação SOFA elevada, se associa ao óbito por choque séptico.
Independentemente do tipo de infecção respiratória comunitária diagnosticada ao início da internação, o choque séptico pode
se manifestar em idosos tratados em UTI. No entanto, os achados da pesquisa reforçam que a COVID-19 gera um quadro de
sepse viral e seu diagnóstico precoce pode evitar a evolução para o choque séptico.
Quando o estudo foi realizado, não havia imunização disponível ainda para a COVID-19 em idosos. Com a disponibilização das
vacinas contra a COVID-19 para a população mundial, os resultados deste estudo reforçam que imunizar os idosos contra a
COVID-19 e as demais infecções respiratórias podem evitar o ciclo de internação hospitalar-UTI-sepse-choque séptico-óbito.
A educação em saúde da população idosa e seus cuidadores sobre a prevenção das infecções respiratórias comunitárias, bem
como a educação continuada dos profissionais de que a COVID-19, e todas as infecções respiratórias comunitárias, são capazes
de gerar um quadro de choque séptico podem aumentar a adesão aos diagnósticos e intervenções precoces.
A sepse é mundialmente uma das principais causas de morbimortalidade dentro das UTI. A detecção tardia da mesma é um dos
fatores de risco predisponentes ao óbito (11). Quando identificada e manejada da maneira correta nas primeiras horas, os sinais
e sintomas da sepse apresentam melhoria (12). A gravidade da sepse pode diferir entre um grau leve da disfunção orgânica, até
o comprometimento circulatório. O choque séptico, não responsivo com necessidade de ressuscitação volêmica, se caracteriza
como sendo responsável pela alta taxa de mortalidade dentro das UTI (13-14).
A UTI possui conglomerado de pacientes críticos em estado grave, sendo que a grande maioria necessita de suporte contínuo.
São utilizados equipamentos e dispositivos, que promovem a sobrevida destes pacientes. O uso de dispositivos invasivos se
relaciona com a exposição a diversos patógenos, estando ligado ao aumento do risco de infecções (15-16).
Segundo o presente estudo, os resultados apontam que o uso de dispositivos invasivos, em idosos internados na UTI com COVID-
19 que evoluíram para o choque séptico, esteve associado ao risco de morte. O uso de dispositivos invasivos está relacionado à
complexidade clínica da sepse e com tempo prolongado de permanência do idoso com sepse na UTI. Costa (2019) salienta que,
quanto mais tempo o paciente fica internado, maior é o número de procedimentos invasivos realizados, consequentemente
maiores serão as chances do agravo do quadro e ocorrência de choque séptico (17). Silva, Oliveira-Figueiredo e Cavalcanti (2021)
relatam que pacientes que estão há mais de uma semana em hospitalização, possuem o dobro de chances de desenvolver sepse
ou choque séptico quando comparados a pacientes com período inferior de hospitalização (18).
O uso frequente de dispositivos que foi observado, demonstra semelhança com uma pesquisa realizada em um hospital
referência para doenças infecciosas, localizado no norte do Brasil. Neste estudo, os pacientes tinham em média 59,2 anos, e 78%
faziam uso de cateter urinário, 72% cateter de inserção central e 71% em uso de ventilação mecânica invasiva, em diversos casos
havia a utilização de mais de um dispositivo simultaneamente (19).
Com relação à idade, a pesquisa demonstrou que essa característica foi um determinante de risco para o óbito em indivíduos
com choque séptico decorrente de outras infecções respiratórias, sendo caracterizada por indivíduos de 60 a 79 anos. Segundo
Brakenridge e colaboradores (2018), a idade se caracteriza como fator importante a pacientes críticos, ocasionando choque
séptico profundo e resultados adversos após sepse (20).
Barros Maia e Monteiro (2016) ressaltam que os pacientes que desenvolveram choque séptico durante a internação, haviam
sido submetidos a pelo menos um procedimento invasivo, o que pode ter agravado o quadro séptico (19). Em um estudo
realizado no Nordeste do país, dentro de uma UTI oncológica no ano de 2018, mostrou que a presença de quatro ou mais
procedimentos invasivos realizados no paciente crítico, esteve relacionada ao aumento de probabilidade da ocorrência de
sepse/choque séptico no mesmo (18). No estudo de Costa (2019) que avaliou as características de pacientes com sepse, a
frequência do uso de dispositivos foi maior, onde todos os pacientes faziam uso de cateter vesical de demora, 93,5% de sonda
nasoenteral, 67,7% de cateter venoso central e 91,9% de ventilação mecânica invasiva (17).
Atualmente, a escala SOFA é uma das mais utilizadas e mostra-se eficaz nos prognósticos de pacientes sépticos, sendo atribuída
uma nota de zero a quatro para parâmetros vitais, respiratório, cardiovasculares, hematológico, hepático, neurológico e renal,
sendo calculada na admissão na UTI e dentro de um período de 24 horas (21-22). Na presente pesquisa, o aumento da pontuação
SOFA foi um fator determinante de risco para óbito em pacientes idosos com choque séptico em todas as infecções respiratórias
comunitárias observadas. Este resultado conversa com o estudo realizado nas Ilhas Faroé, na Dinamarca, que pesquisou
pacientes acima dos 16 anos, que adentraram o hospital com sepse decorrente de infecções adquiridas na comunidade. A
gravidade da sepse foi avaliada através do score SOFA. No estudo observou-se que a maioria eram idosos (média de 68 anos),
62% de toda a amostra tinha desenvolvido choque séptico, e destes, 85,7% haviam pontuado ≥3 pontos no score SOFA (23).
A sepse e o choque séptico aumentam a demanda no serviço intensivo, bem como impactam diretamente o bem-estar dos
indivíduos. Aliados à falta de estrutura das instituições de saúde, deficiência de insumos e baixa qualificação profissional acerca
do tema geram um grande problema público. Portanto, há necessidade de investimento na área, bem como o fomento de
protocolos assistenciais para detecção.
O presente estudo possibilitou conhecer os fatores que estiveram relacionados com a mortalidade em idosos por choque séptico,
dentro de uma UTI no período pandêmico. Os resultados do estudo podem fundamentar outros pesquisadores, profissionais da
assistência e gestores na elaboração de bundles ou protocolos para melhorar a assistência e sobrevida de pacientes críticos com
sepse. Elenca-se como fator primordial, o reconhecimento e tratamento precoce da sepse, para a sobrevida do paciente. Dessa
forma, é necessário que os profissionais saibam reconhecer os fatores relacionados à mortalidade por choque séptico, bem como
os sinais iniciais desta patologia, e as medidas de prevenção de infecção dentro das UTI. precoce e otimização de terapias
medicamentosas para a diminuição das altas taxas de morbimortalidade no país (24,21).
As limitações encontradas neste estudo foram relacionadas a ausência de dados que não foram possíveis de serem coletados
através de prontuários físicos, devido a pandemia da COVID-19, informações como a pressão arterial média e sinais vitais muitas
vezes não constavam nos prontuários eletrônicos. Porém, a ausência destes dados não impossibilitou a detecção da sepse, e
choque séptico, nestes pacientes devido à complexidade do quadro clínico, a presença destas informações poderia até mesmo
agravar os escores SOFA e qSOFA.
As infecções respiratórias comunitárias foram classificadas segundo o CID-10 primário descrito pelo médico no prontuário como
diagnóstico da internação, dado que as infecções respiratórias têm quadros clínicos de fácil caracterização. Assim, considerou-
se menos danoso à qualidade das informações incluir casos com sintomas respiratórios, do que excluir casos que poderiam ter
sido internados por outra causa diagnosticada pelo médico no momento inicial da internação.
Sugere-se que em pesquisas futuras sejam feitas comparações com pacientes que apresentem características semelhantes e que
sobreviveram ao choque séptico. Assim, será possível observar se ocorrem divergências nas associações, uma vez que o estudo
em questão, aborda uma amostra de indivíduos que evoluíram a óbito, consequentemente tiveram um pior desfecho para a o
quadro séptico.
CONCLUSÃO
O presente estudo revelou que a incidência de mortalidade em idosos que foram internados em UTI com choque séptico em
decorrência de infecções respiratórias comunitárias foi elevada. Os fatores que estiveram associados à mortalidade foram: o uso
de dispositivo invasivo urinário, a associação de quatro ou mais dispositivos invasivos simultaneamente e o aumento da
pontuação SOFA em idosos com COVID-19. Em pacientes com outras infecções respiratórias comunitárias os fatores responsáveis
pelos óbitos foram a idade avançada e a pontuação SOFA.
Declaramos que não há conflitos de interesse.
AGRADECIMENTOS
À Fundação Araucária de Apoio ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico do Estado do Paraná
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