TIPOS E CAUSAS DE ERROS NO PROCESSO DE MEDICAÇÃO NA PRÁTICA ASSISTENCIAL DA EQUIPE DE ENFERMAGEM
Palavras-chave:
Sistemas de medicação. Enfermagem. Erros de medicaçãoResumo
Este estudo tem por objetivo descrever os tipos e as causas de erros no processo de medicação
ocorridos na prática assistencial da enfermagem, à luz da literatura científica. Trata-se de uma revisão
narrativa da literatura sobre os principais trabalhos científicos publicados nos anos de 2002 a 2012, acerca
dos erros de medicação em ambiente hospitalar. Efetuou-se a busca de teses/dissertações eletrônicas e
artigos publicados em periódicos indexados nas bases de dados LILACS, SciELO e BDENF. O processo
de medicação é complexo, formado por várias etapas interdependentes e interligadas, o que demanda dos
profissionais da equipe de enfermagem o desempenho das suas habilidades, de forma eficiente e segura,
a fim de garantir a terapêutica adequada ao cliente hospitalizado. Foi verificado na literatura que os erros
de medicação ocorrem, sobretudo, em decorrência da falta de preparo e de conhecimento dos profissionais
- não somente da enfermagem, da sobrecarga e do estresse presentes no ambiente de trabalho e da falha na
comunicação da equipe multidisciplinar. Conclui-se que o processo de medicação necessita de uma visão
ampla do sistema a fim de garantir aos clientes a prestação de uma assistência multidisciplinar segura.
Downloads
Referências
Avaliação do Sistema de Medicação do Serviço
de Farmácia em um Hospital Universitário.
Latin American Journal of Pharmacy, Buenos
Aires, v. 28, n. 1, p. 91-96. 2009. Disponível
em: <http://www.latamjpharm.org/trabajos/28/1/
LAJOP_28_1_1_13_75OTYU8N53.pdf>. Acesso
em: 06 jun. 2013.
2. KAWANO, D. F. et al. Acidentes com
os medicamentos: como minimizá-los? Revista
Brasileira de Ciências Farmacêuticas, São Paulo,
v. 42, n. 4, p. 487-495. 2006. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/rbcf/v42n4/a03v42n4.
pdf>. Acesso em: 06 jun. 2013.
3. FAKIH F. T.; FREITAS, G. F.; SECOLI,
S. R. Medicação: aspectos ético-legais no
âmbito da enfermagem. Revista Brasileira de
Enfermagem, Brasília, v. 62, n. 1, p. 132-135, 2009.
Disponível em: <http://dx.doi.org/10.1590/S0034-
71672009000100020>. Acesso em: 07 jun. 2013.
4. PADILHA, K. G. Ocorrências iatrogênicas
na prática de enfermagem. In: CASSIANI, S. H.
B; UETA, J. (org.). A segurança dos pacientes na
utilização da medicação. São Paulo: Artes Médicas,
2004. p. 111-121.
5. MONZANI, A. A. S. A ponta do iceberg:
o método de notificação de erros de medicação
em um hospital geral privado no município de
Campinas-SP. 2006. 120f. Dissertação (Mestrado
em Enfermagem) - Escola de Enfermagem de
Ribeirão Preito, Universidade de São Paulo,
Ribeirão Preto. Disponível em: <http://www.teses.
usp.br/teses/disponiveis/22/22132/tde-16082006-
223547/pt-br.php>. Acesso em: 09 jun. 2013.
6. BOHOMOL, E.; RAMOS, L. H. Erro
de medicação: importância da notificação no
gerenciamento da segurança do paciente. Revista
Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 60, n. 1, p.
32-36, 2007. Disponível em: <http://www.scielo.
br/pdf/reben/v60n1/a06v60n1.pdf>. Acesso em: 06
jun. 2013.
7. ROSA, M. B.; PERINI, E. Erro de
medicação: quem foi? Revista Associação Médica
Brasileira, São Paulo, v. 49, n. 3, p. 335-341, 2003.
Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/ramb/
v49n3/a41v49n3.pdf>. Acesso em: 07 dez. 2010.
8. COLI, R. C. P.; ANJOS, M. F.; PEREIRA,
L. L. Postura dos enfermeiros de uma unidade de
terapia intensiva frente ao erro: uma abordagem
à luz dos referenciais bioéticos. Revista LatinoAmericana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 18,
n. 3, p. 27-33, 2010. Disponível em: <http://www.
scielo.br/pdf/rlae/v18n3/pt_05.pdf>. Acesso em:
07 jun. 2013.
9. CASSIANE, S. H. B. et al. O sistema
de medicação nos hospitais e sua avaliação por
um grupo de profissionais. Revista da Escola de
Enfermagem da USP, São Paulo, v. 39, n. 3, p. 280-
287, 2005. Disponível em: <http://www.scielo.
br/pdf/reeusp/v39n3/05.pdf>. Acesso em 06 jun.
2013.
10. ROTHER, E. T. Systematic literature review
X narrative review. Acta Paulista de Enfermagem,
São Paulo, v. 20, n. 2, p. 5-6, 2007. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/ape/v20n2/a01v20n2.
pdf>. Acesso em: 07 jun. 2013.
11. MIASSO, A. I. et al. Erros de medicação:
tipos, fatores causais e providências tomadas em
quatro hospitais brasileiros. Revista da Escola de
Enfermagem da USP, São Paulo, v. 40, n. 4, p. 524-
532, 2006. Disponível em: <http://www.ee.usp.br/
reeusp/upload/pdf/285.pdf>. Acesso em: 07 jun.
2013.
12. BELELA, A. S. C.; PETERLINI, M. A. S.;
PEDREIRA, M. L. G. Revelação da ocorrência
de erro de medicação em unidade de cuidados
intensivos pediátricos. Revista Brasileira de
Terapia Intensiva, São Paulo, v. 22, n. 3, p. 257-
263, 2010. Disponível em: <http://www.scielo.br/
pdf/rbti/v22n3/07.pdf>. Acesso em: 07 jun. 2013.
13. SILVA, B. K. et al. Problemas na
comunicação: uma possível causa de erros de
medicação. Acta Paulista de Enfermagem, São
Paulo, v. 20, n. 3, p. 272-276, 2007. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/ape/v20n3/a05v20n3.
pdf>. Acesso em: 07 dez. 2010.
14. COIMBRA, J. A. H. Prevenção e detecção
de erros de medicação. Ciência, Cuidado e Saúde,
Maringá, v. 5, p. 142-148, 2006. Disponível em:
<http://www.periodicos. uem.br/ ojs/index.php/
CiencCuidSaude/article/view/5181/3352>. Acesso
em: 07 jun. 2013.
15. SILVA, B. K. et al. Erros de medicação:
condutas e propostas de prevenção na perspectiva
da equipe de enfermagem. Revista Eletrônica
de Enfermagem, Goiânia, v. 9, n. 3, p. 712-723,
2007. Disponível em: < http://www.fen.ufg.br/
fen_revista/v9/n3/pdf/v9n3a11.pdf >. Acesso em:
07 jun. 2013.
16. CASSIANI, S. H. B; FREIRE, C. C;
GIMENES, F. R. E. A prescrição médica eletrônica
em um hospital universitário: falhas de redação e
opiniões de usuários. Revista da Escola Enfermagem
da USP, São Paulo, v. 37, n. 4, p. 51-60, 2003.
Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reeusp/
v37n4/06.pdf>. Acesso em: 07 jun. 2013.
17. GIMENES, F. R. E. Prescrição Eletrônica
como fator contribuinte para segurança de pacientes
hospitalizados. Pharmacy Practice, Redondela, v.
4, n. 1, p. 13-17, 2006. Disponível em: <http://www.
scielo.isciii.es/pdf/pharmacy/v4n1/pt_original3.
pdf>. Acesso em: 07 jun. 2013.
18. FREIRE, C. C; GIMENES, F. R. E;
CASSIANI, S. H. B. Análise da prescrição médica
informatizada, em duas clínicas de um hospital
universitário. Revista de Medicina, Ribeirão
Preto, v. 37, n. 1/2, p. 91-96, 2004. Disponível
em: <https:// http://revista.fmrp.usp.br/2004/
vol37n1e2/6_artorig_prescricao_informatizada.
pdf>. Acesso em: 07 jun. 2013.
19. MIASSO, A. I. et al. O processo de preparo
e administração de medicamentos: identificação
de problemas para propor melhorias e prevenir
erros de medicação. Revista Latino-Americana de
Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 14, n. 3, p. 354-
363, 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/
pdf/rlae/v14n3/v14n3a08.pdf>. Acesso em 8 jun.
2013.
20. AGUIAR, G.; SILVA JÚNIOR, L. A.;
FERREIRA, M. A. M. Ilegibilidade e ausência de
informação nas prescrições médicas: fatores de
risco relacionados a erros de medicação. Revista
Brasileira em Promoção da Saúde, Fortaleza, v.
19, n. 2, p. 84-91, 2006. Disponível em: <http://
ojs.unifor.br/index.php/RBPS/article/view/966>.
Acesso em: 07 jun. 2013.
21. SANTOS, J. O. et al. Sentimentos dos
profissionais de enfermagem após a ocorrência
de erros de medicação. Acta Paulista de
Enfermagem, São Paulo, v. 20, n. 4, p. 483-
488, 2007. Disponível em: <http://www.scielo.
br/scielo.php?pid=S0103-21002007000400016
&script=sci_arttext& tlng=en>. Acesso em: 09 jun.
2013.
22. FREITAS, G. F.; OGUISSO, T. Perfil de
profissionais de enfermagem e ocorrências éticas.
Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 20, n.
4, p. 489-494, 2007. Disponível em: <http://www.
scielo.br/pdf/ape/v20n4/16.pdf>. Acesso em: 07
jun. 2013.
23. CONSELHO FEDERAL DE
ENFERMAGEM. Resolução COFEN nº 311/2007.
Anexo – Código de Ética dos profissionais de
Enfermagem. 08 de fevereiro de 2007. Rio de
Janeiro: COFEN, 2007.