TIPOS E CAUSAS DE ERROS NO PROCESSO DE MEDICAÇÃO NA PRÁTICA ASSISTENCIAL DA EQUIPE DE ENFERMAGEM
Palabras clave:
Sistemas de medicação. Enfermagem. Erros de medicaçãoResumen
Este estudo tem por objetivo descrever os tipos e as causas de erros no processo de medicação
ocorridos na prática assistencial da enfermagem, à luz da literatura científica. Trata-se de uma revisão
narrativa da literatura sobre os principais trabalhos científicos publicados nos anos de 2002 a 2012, acerca
dos erros de medicação em ambiente hospitalar. Efetuou-se a busca de teses/dissertações eletrônicas e
artigos publicados em periódicos indexados nas bases de dados LILACS, SciELO e BDENF. O processo
de medicação é complexo, formado por várias etapas interdependentes e interligadas, o que demanda dos
profissionais da equipe de enfermagem o desempenho das suas habilidades, de forma eficiente e segura,
a fim de garantir a terapêutica adequada ao cliente hospitalizado. Foi verificado na literatura que os erros
de medicação ocorrem, sobretudo, em decorrência da falta de preparo e de conhecimento dos profissionais
- não somente da enfermagem, da sobrecarga e do estresse presentes no ambiente de trabalho e da falha na
comunicação da equipe multidisciplinar. Conclui-se que o processo de medicação necessita de uma visão
ampla do sistema a fim de garantir aos clientes a prestação de uma assistência multidisciplinar segura.
Descargas
Los datos de descargas todavía no están disponibles.
Citas
1. PEREIRA, C. C. et al. Descrição e
Avaliação do Sistema de Medicação do Serviço
de Farmácia em um Hospital Universitário.
Latin American Journal of Pharmacy, Buenos
Aires, v. 28, n. 1, p. 91-96. 2009. Disponível
em: <http://www.latamjpharm.org/trabajos/28/1/
LAJOP_28_1_1_13_75OTYU8N53.pdf>. Acesso
em: 06 jun. 2013.
2. KAWANO, D. F. et al. Acidentes com
os medicamentos: como minimizá-los? Revista
Brasileira de Ciências Farmacêuticas, São Paulo,
v. 42, n. 4, p. 487-495. 2006. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/rbcf/v42n4/a03v42n4.
pdf>. Acesso em: 06 jun. 2013.
3. FAKIH F. T.; FREITAS, G. F.; SECOLI,
S. R. Medicação: aspectos ético-legais no
âmbito da enfermagem. Revista Brasileira de
Enfermagem, Brasília, v. 62, n. 1, p. 132-135, 2009.
Disponível em: <http://dx.doi.org/10.1590/S0034-
71672009000100020>. Acesso em: 07 jun. 2013.
4. PADILHA, K. G. Ocorrências iatrogênicas
na prática de enfermagem. In: CASSIANI, S. H.
B; UETA, J. (org.). A segurança dos pacientes na
utilização da medicação. São Paulo: Artes Médicas,
2004. p. 111-121.
5. MONZANI, A. A. S. A ponta do iceberg:
o método de notificação de erros de medicação
em um hospital geral privado no município de
Campinas-SP. 2006. 120f. Dissertação (Mestrado
em Enfermagem) - Escola de Enfermagem de
Ribeirão Preito, Universidade de São Paulo,
Ribeirão Preto. Disponível em: <http://www.teses.
usp.br/teses/disponiveis/22/22132/tde-16082006-
223547/pt-br.php>. Acesso em: 09 jun. 2013.
6. BOHOMOL, E.; RAMOS, L. H. Erro
de medicação: importância da notificação no
gerenciamento da segurança do paciente. Revista
Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 60, n. 1, p.
32-36, 2007. Disponível em: <http://www.scielo.
br/pdf/reben/v60n1/a06v60n1.pdf>. Acesso em: 06
jun. 2013.
7. ROSA, M. B.; PERINI, E. Erro de
medicação: quem foi? Revista Associação Médica
Brasileira, São Paulo, v. 49, n. 3, p. 335-341, 2003.
Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/ramb/
v49n3/a41v49n3.pdf>. Acesso em: 07 dez. 2010.
8. COLI, R. C. P.; ANJOS, M. F.; PEREIRA,
L. L. Postura dos enfermeiros de uma unidade de
terapia intensiva frente ao erro: uma abordagem
à luz dos referenciais bioéticos. Revista LatinoAmericana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 18,
n. 3, p. 27-33, 2010. Disponível em: <http://www.
scielo.br/pdf/rlae/v18n3/pt_05.pdf>. Acesso em:
07 jun. 2013.
9. CASSIANE, S. H. B. et al. O sistema
de medicação nos hospitais e sua avaliação por
um grupo de profissionais. Revista da Escola de
Enfermagem da USP, São Paulo, v. 39, n. 3, p. 280-
287, 2005. Disponível em: <http://www.scielo.
br/pdf/reeusp/v39n3/05.pdf>. Acesso em 06 jun.
2013.
10. ROTHER, E. T. Systematic literature review
X narrative review. Acta Paulista de Enfermagem,
São Paulo, v. 20, n. 2, p. 5-6, 2007. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/ape/v20n2/a01v20n2.
pdf>. Acesso em: 07 jun. 2013.
11. MIASSO, A. I. et al. Erros de medicação:
tipos, fatores causais e providências tomadas em
quatro hospitais brasileiros. Revista da Escola de
Enfermagem da USP, São Paulo, v. 40, n. 4, p. 524-
532, 2006. Disponível em: <http://www.ee.usp.br/
reeusp/upload/pdf/285.pdf>. Acesso em: 07 jun.
2013.
12. BELELA, A. S. C.; PETERLINI, M. A. S.;
PEDREIRA, M. L. G. Revelação da ocorrência
de erro de medicação em unidade de cuidados
intensivos pediátricos. Revista Brasileira de
Terapia Intensiva, São Paulo, v. 22, n. 3, p. 257-
263, 2010. Disponível em: <http://www.scielo.br/
pdf/rbti/v22n3/07.pdf>. Acesso em: 07 jun. 2013.
13. SILVA, B. K. et al. Problemas na
comunicação: uma possível causa de erros de
medicação. Acta Paulista de Enfermagem, São
Paulo, v. 20, n. 3, p. 272-276, 2007. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/ape/v20n3/a05v20n3.
pdf>. Acesso em: 07 dez. 2010.
14. COIMBRA, J. A. H. Prevenção e detecção
de erros de medicação. Ciência, Cuidado e Saúde,
Maringá, v. 5, p. 142-148, 2006. Disponível em:
<http://www.periodicos. uem.br/ ojs/index.php/
CiencCuidSaude/article/view/5181/3352>. Acesso
em: 07 jun. 2013.
15. SILVA, B. K. et al. Erros de medicação:
condutas e propostas de prevenção na perspectiva
da equipe de enfermagem. Revista Eletrônica
de Enfermagem, Goiânia, v. 9, n. 3, p. 712-723,
2007. Disponível em: < http://www.fen.ufg.br/
fen_revista/v9/n3/pdf/v9n3a11.pdf >. Acesso em:
07 jun. 2013.
16. CASSIANI, S. H. B; FREIRE, C. C;
GIMENES, F. R. E. A prescrição médica eletrônica
em um hospital universitário: falhas de redação e
opiniões de usuários. Revista da Escola Enfermagem
da USP, São Paulo, v. 37, n. 4, p. 51-60, 2003.
Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reeusp/
v37n4/06.pdf>. Acesso em: 07 jun. 2013.
17. GIMENES, F. R. E. Prescrição Eletrônica
como fator contribuinte para segurança de pacientes
hospitalizados. Pharmacy Practice, Redondela, v.
4, n. 1, p. 13-17, 2006. Disponível em: <http://www.
scielo.isciii.es/pdf/pharmacy/v4n1/pt_original3.
pdf>. Acesso em: 07 jun. 2013.
18. FREIRE, C. C; GIMENES, F. R. E;
CASSIANI, S. H. B. Análise da prescrição médica
informatizada, em duas clínicas de um hospital
universitário. Revista de Medicina, Ribeirão
Preto, v. 37, n. 1/2, p. 91-96, 2004. Disponível
em: <https:// http://revista.fmrp.usp.br/2004/
vol37n1e2/6_artorig_prescricao_informatizada.
pdf>. Acesso em: 07 jun. 2013.
19. MIASSO, A. I. et al. O processo de preparo
e administração de medicamentos: identificação
de problemas para propor melhorias e prevenir
erros de medicação. Revista Latino-Americana de
Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 14, n. 3, p. 354-
363, 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/
pdf/rlae/v14n3/v14n3a08.pdf>. Acesso em 8 jun.
2013.
20. AGUIAR, G.; SILVA JÚNIOR, L. A.;
FERREIRA, M. A. M. Ilegibilidade e ausência de
informação nas prescrições médicas: fatores de
risco relacionados a erros de medicação. Revista
Brasileira em Promoção da Saúde, Fortaleza, v.
19, n. 2, p. 84-91, 2006. Disponível em: <http://
ojs.unifor.br/index.php/RBPS/article/view/966>.
Acesso em: 07 jun. 2013.
21. SANTOS, J. O. et al. Sentimentos dos
profissionais de enfermagem após a ocorrência
de erros de medicação. Acta Paulista de
Enfermagem, São Paulo, v. 20, n. 4, p. 483-
488, 2007. Disponível em: <http://www.scielo.
br/scielo.php?pid=S0103-21002007000400016
&script=sci_arttext& tlng=en>. Acesso em: 09 jun.
2013.
22. FREITAS, G. F.; OGUISSO, T. Perfil de
profissionais de enfermagem e ocorrências éticas.
Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 20, n.
4, p. 489-494, 2007. Disponível em: <http://www.
scielo.br/pdf/ape/v20n4/16.pdf>. Acesso em: 07
jun. 2013.
23. CONSELHO FEDERAL DE
ENFERMAGEM. Resolução COFEN nº 311/2007.
Anexo – Código de Ética dos profissionais de
Enfermagem. 08 de fevereiro de 2007. Rio de
Janeiro: COFEN, 2007.
Avaliação do Sistema de Medicação do Serviço
de Farmácia em um Hospital Universitário.
Latin American Journal of Pharmacy, Buenos
Aires, v. 28, n. 1, p. 91-96. 2009. Disponível
em: <http://www.latamjpharm.org/trabajos/28/1/
LAJOP_28_1_1_13_75OTYU8N53.pdf>. Acesso
em: 06 jun. 2013.
2. KAWANO, D. F. et al. Acidentes com
os medicamentos: como minimizá-los? Revista
Brasileira de Ciências Farmacêuticas, São Paulo,
v. 42, n. 4, p. 487-495. 2006. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/rbcf/v42n4/a03v42n4.
pdf>. Acesso em: 06 jun. 2013.
3. FAKIH F. T.; FREITAS, G. F.; SECOLI,
S. R. Medicação: aspectos ético-legais no
âmbito da enfermagem. Revista Brasileira de
Enfermagem, Brasília, v. 62, n. 1, p. 132-135, 2009.
Disponível em: <http://dx.doi.org/10.1590/S0034-
71672009000100020>. Acesso em: 07 jun. 2013.
4. PADILHA, K. G. Ocorrências iatrogênicas
na prática de enfermagem. In: CASSIANI, S. H.
B; UETA, J. (org.). A segurança dos pacientes na
utilização da medicação. São Paulo: Artes Médicas,
2004. p. 111-121.
5. MONZANI, A. A. S. A ponta do iceberg:
o método de notificação de erros de medicação
em um hospital geral privado no município de
Campinas-SP. 2006. 120f. Dissertação (Mestrado
em Enfermagem) - Escola de Enfermagem de
Ribeirão Preito, Universidade de São Paulo,
Ribeirão Preto. Disponível em: <http://www.teses.
usp.br/teses/disponiveis/22/22132/tde-16082006-
223547/pt-br.php>. Acesso em: 09 jun. 2013.
6. BOHOMOL, E.; RAMOS, L. H. Erro
de medicação: importância da notificação no
gerenciamento da segurança do paciente. Revista
Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 60, n. 1, p.
32-36, 2007. Disponível em: <http://www.scielo.
br/pdf/reben/v60n1/a06v60n1.pdf>. Acesso em: 06
jun. 2013.
7. ROSA, M. B.; PERINI, E. Erro de
medicação: quem foi? Revista Associação Médica
Brasileira, São Paulo, v. 49, n. 3, p. 335-341, 2003.
Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/ramb/
v49n3/a41v49n3.pdf>. Acesso em: 07 dez. 2010.
8. COLI, R. C. P.; ANJOS, M. F.; PEREIRA,
L. L. Postura dos enfermeiros de uma unidade de
terapia intensiva frente ao erro: uma abordagem
à luz dos referenciais bioéticos. Revista LatinoAmericana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 18,
n. 3, p. 27-33, 2010. Disponível em: <http://www.
scielo.br/pdf/rlae/v18n3/pt_05.pdf>. Acesso em:
07 jun. 2013.
9. CASSIANE, S. H. B. et al. O sistema
de medicação nos hospitais e sua avaliação por
um grupo de profissionais. Revista da Escola de
Enfermagem da USP, São Paulo, v. 39, n. 3, p. 280-
287, 2005. Disponível em: <http://www.scielo.
br/pdf/reeusp/v39n3/05.pdf>. Acesso em 06 jun.
2013.
10. ROTHER, E. T. Systematic literature review
X narrative review. Acta Paulista de Enfermagem,
São Paulo, v. 20, n. 2, p. 5-6, 2007. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/ape/v20n2/a01v20n2.
pdf>. Acesso em: 07 jun. 2013.
11. MIASSO, A. I. et al. Erros de medicação:
tipos, fatores causais e providências tomadas em
quatro hospitais brasileiros. Revista da Escola de
Enfermagem da USP, São Paulo, v. 40, n. 4, p. 524-
532, 2006. Disponível em: <http://www.ee.usp.br/
reeusp/upload/pdf/285.pdf>. Acesso em: 07 jun.
2013.
12. BELELA, A. S. C.; PETERLINI, M. A. S.;
PEDREIRA, M. L. G. Revelação da ocorrência
de erro de medicação em unidade de cuidados
intensivos pediátricos. Revista Brasileira de
Terapia Intensiva, São Paulo, v. 22, n. 3, p. 257-
263, 2010. Disponível em: <http://www.scielo.br/
pdf/rbti/v22n3/07.pdf>. Acesso em: 07 jun. 2013.
13. SILVA, B. K. et al. Problemas na
comunicação: uma possível causa de erros de
medicação. Acta Paulista de Enfermagem, São
Paulo, v. 20, n. 3, p. 272-276, 2007. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/ape/v20n3/a05v20n3.
pdf>. Acesso em: 07 dez. 2010.
14. COIMBRA, J. A. H. Prevenção e detecção
de erros de medicação. Ciência, Cuidado e Saúde,
Maringá, v. 5, p. 142-148, 2006. Disponível em:
<http://www.periodicos. uem.br/ ojs/index.php/
CiencCuidSaude/article/view/5181/3352>. Acesso
em: 07 jun. 2013.
15. SILVA, B. K. et al. Erros de medicação:
condutas e propostas de prevenção na perspectiva
da equipe de enfermagem. Revista Eletrônica
de Enfermagem, Goiânia, v. 9, n. 3, p. 712-723,
2007. Disponível em: < http://www.fen.ufg.br/
fen_revista/v9/n3/pdf/v9n3a11.pdf >. Acesso em:
07 jun. 2013.
16. CASSIANI, S. H. B; FREIRE, C. C;
GIMENES, F. R. E. A prescrição médica eletrônica
em um hospital universitário: falhas de redação e
opiniões de usuários. Revista da Escola Enfermagem
da USP, São Paulo, v. 37, n. 4, p. 51-60, 2003.
Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reeusp/
v37n4/06.pdf>. Acesso em: 07 jun. 2013.
17. GIMENES, F. R. E. Prescrição Eletrônica
como fator contribuinte para segurança de pacientes
hospitalizados. Pharmacy Practice, Redondela, v.
4, n. 1, p. 13-17, 2006. Disponível em: <http://www.
scielo.isciii.es/pdf/pharmacy/v4n1/pt_original3.
pdf>. Acesso em: 07 jun. 2013.
18. FREIRE, C. C; GIMENES, F. R. E;
CASSIANI, S. H. B. Análise da prescrição médica
informatizada, em duas clínicas de um hospital
universitário. Revista de Medicina, Ribeirão
Preto, v. 37, n. 1/2, p. 91-96, 2004. Disponível
em: <https:// http://revista.fmrp.usp.br/2004/
vol37n1e2/6_artorig_prescricao_informatizada.
pdf>. Acesso em: 07 jun. 2013.
19. MIASSO, A. I. et al. O processo de preparo
e administração de medicamentos: identificação
de problemas para propor melhorias e prevenir
erros de medicação. Revista Latino-Americana de
Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 14, n. 3, p. 354-
363, 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/
pdf/rlae/v14n3/v14n3a08.pdf>. Acesso em 8 jun.
2013.
20. AGUIAR, G.; SILVA JÚNIOR, L. A.;
FERREIRA, M. A. M. Ilegibilidade e ausência de
informação nas prescrições médicas: fatores de
risco relacionados a erros de medicação. Revista
Brasileira em Promoção da Saúde, Fortaleza, v.
19, n. 2, p. 84-91, 2006. Disponível em: <http://
ojs.unifor.br/index.php/RBPS/article/view/966>.
Acesso em: 07 jun. 2013.
21. SANTOS, J. O. et al. Sentimentos dos
profissionais de enfermagem após a ocorrência
de erros de medicação. Acta Paulista de
Enfermagem, São Paulo, v. 20, n. 4, p. 483-
488, 2007. Disponível em: <http://www.scielo.
br/scielo.php?pid=S0103-21002007000400016
&script=sci_arttext& tlng=en>. Acesso em: 09 jun.
2013.
22. FREITAS, G. F.; OGUISSO, T. Perfil de
profissionais de enfermagem e ocorrências éticas.
Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 20, n.
4, p. 489-494, 2007. Disponível em: <http://www.
scielo.br/pdf/ape/v20n4/16.pdf>. Acesso em: 07
jun. 2013.
23. CONSELHO FEDERAL DE
ENFERMAGEM. Resolução COFEN nº 311/2007.
Anexo – Código de Ética dos profissionais de
Enfermagem. 08 de fevereiro de 2007. Rio de
Janeiro: COFEN, 2007.
Descargas
Publicado
2020-04-13
Cómo citar
SILVA RODRIGUES ROCHA, F. .; DE ALMEIDA LIMA, C. .; ROCHA TORRES, M. .; FONSECA GONÇALVES, R. P. . TIPOS E CAUSAS DE ERROS NO PROCESSO DE MEDICAÇÃO NA PRÁTICA ASSISTENCIAL DA EQUIPE DE ENFERMAGEM. Revista Unimontes Científica, [S. l.], v. 17, n. 1, p. 76–86, 2020. Disponível em: https://www.periodicos.unimontes.br/index.php/unicientifica/article/view/1945. Acesso em: 22 nov. 2024.
Número
Sección
Artigos de Revisão
